Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie w jednostkach chorobowych

11 kwietnia 2019

NR 12 (Kwiecień 2019)

Borelioza – trudności diagnostyczne i terapeutyczne

0 24

Borelioza stanowi duży problem zarówno diagnostyczny, jak i terapeutyczny. Poza klasyczną antybiotykoterapią stosuje się w niej produkty roślinne. Terapia boreliozy budzi jednak liczne kontrowersje. W artykule przedstawiono ważny aspekt rozpoznania różnicowego, który często jest pomijany.

Borelioza to choroba infekcyjna, którą przenoszą kleszcze zakażone krętkami borrelii, a 80% nowych przypadków tej choroby występuje w czerwcu i lipcu. Ukłucie przez tego owada sprawia, że krętki wprowadzane są do organizmu. Borrelia ze względu na swoją budowę morfologiczną łatwo przedostaje się do tkanek, gdyż ma ona niejako możliwość odpychania się od podłoża.

Objawy boreliozy

Borelioza w początkowym okresie charakteryzuje się pewną grupą typowych objawów klinicznych1:

1. Stadium wczesne ograniczone 
Okres ten charakteryzują objawy grypopodobne. Po ok. 7 (3–30) dniach od ukłucia przez kleszcza pojawia się rumień pełzający. Początkowo jest to czerwonawa plamka lub grudka, która szybko powiększa się ku obwodowi (brzegi są wyraźnie odgraniczone). Rumień ma pierścieniowaty kształt z przejaśnieniem w środku (ale może być także jednolicie zabarwiony), jego średnica przekracza 5 cm. Pozostaje w płaszczyźnie skóry, jest niebolesny i nieswędzący. Rzadko we wczesnym stadium pojawia się chłoniak limfocytowy skóry. Jest to niebolesny, czerwononiebieskawy guzek zlokalizowany najczęściej na małżowinie ucha, brodawce sutkowej lub mosznie.

U chorych nieleczonych antybiotykami rumień pełzający i objawy ogólnoustrojowe ustępują w ciągu 4–12 tygodni, u niektórych niezbyt nasilone dolegliwości utrzymują się kilka lat lub rozwijają się przewlekłe objawy stadium późnego (mogą być pierwszym i jedynym objawem boreliozy nawet w kilka lat po zakażeniu, np. zapalenie stawów).

2. Stadium wczesne rozsiane (narządowe) 
Stadium to może rozwinąć się od kilku tygodni do kilku miesięcy po zakażeniu. Obejmuje zapalenie stawów, zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie układu nerwowego. Stan zapalny dotyczy najczęściej jednego, czasami kilku dużych stawów (kolanowy, skokowy, łokciowy), typowo bez nasilonej ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, pomimo zwykle obfitego wysięku w jamie stawowej. Bóle stawowe charakteryzują nawracające zaostrzenia (od kilku dni do kilku tygodni), z czasem coraz rzadsze, krótsze i łagodniejsze. Nieleczone mogą przechodzić w zapalenie przewlekłe. Chorobę należy różnicować z RZS, w którym dolegliwości w małych stawach są symetryczne, a także z gorączką reumatyczną, którą charakteryzują ogólne objawy stanu zapalnego. Zapalenie mięśnia sercowego dotyczy około 5% chorych na boreliozę. Nagły blok przedsionkowo-komorowy lub inne zaburzenia przewodzenia i rytmu zwykle współistnieją z objawami stawowymi i neurologicznymi. Neuroborelioza, wywoływana przez borrelia garinii powoduje uszkodzenie komórek nerwowych, co prowadzi do ich martwicy. Równocześnie lub stopniowo dochodzi do zajęcia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego na różnych poziomach. Zapalenie nerwów czaszkowych (porażenie lub niedowład), najczęściej nerwu twarzowego, może być obustronne. Na tym etapie powinno się różnicować boreliozę z neutropatią, zwłaszcza czuciową, a także z przepukliną jądra miażdżystego krążka międzykręgowego.

3. Stadium późne 
Etap ten można rozpoznać, jeżeli objawy utrzymują się powyżej 12 miesięcy. Obejmuje przewlekłe: zanikowe zapalenie skóry kończyn, zapalenie stawów i neuroboreliozę. Czerwonosinawe, zwykle niesymetryczne zmiany skóry dalszych części kończyn pojawiają się w kilka lat po zakażeniu. Początkowo charakteryzuje je obrzęk zapalny, potem dominuje zanik skóry (cienka skóra z fioletowym przebarwieniem, pozbawiona owłosienia). Często objawom towarzyszy ból okolicznych stawów i parestezje. Różnicowanie polega między innymi na wykonaniu badań histologicznych. Przewlekłe zapalenie stawów (rzadko trwałe uszkodzenie) to łagodne zapalenie mięśni, kaletek maziowych lub ścięgien. Przewlekła neuroborelioza może objawiać się zapaleniem korzeni nerwowych i nerwów obwodowych, polineuropatią obwodową, przewlekłym zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego. Zaleca się wówczas wykonanie badania płynu mózgowo-rdzeniowego na obecność przeciwciał.

Objawy boreliozy, zwłaszcza w fazie późnej, cechują się mniej charakterystycznymi symptomami, co może prowadzić do błędnego rozpoznania. Kleszcz przenoszący boreliozę przenosi też inne choroby, czyli może dochodzić do koinfekcji i nakładania się różnych obrazów chorobowych na siebie. Jedną z takich jednostek chorobowych jest odkleszczowe zapalenie mózgu, zwane też środkowoeuropejskim lub wczesnoletnim. Czynnikiem etiologicznym jest wirus odkleszczowego zapalenia mózgu, neurotropowy, z rodziny Flaviviridae. Do zakażenia dochodzi zwykle w wyniku ukłucia przez zakażonego kleszcza, rzadko drogą pokarmową przez spożycie surowego mleka zakażonych zwierząt. Choroba występuje w Europie Środkowej i Wschodniej, a także w południowej części Rosji. W Polsce pojawia się głównie w rejonach północno-wschodnich (województwa podlaskie i warmińsko-mazurskie). Okres wylęgania trwa zwykle od 7 do 14 dni, ale może sięgać nawet 4 tygodni. Chory nie jest zakaźny dla osób z kontaktu. Choroba zaczyna się nagle, przebiega dwufazowo:

  • fazę zwiastunową charakteryzują objawy grypopodobne, nudności, wymioty i biegunka, które utrzymują się do 7 dni. U większości chorych dochodzi do samoistnego wyleczenia, u niektórych po kilku dniach stosunkowo dobrego samopoczucia pojawiają się objawy zajęcia ośrodkowego układu nerwowego;
  • w fazie neuroinfekcji może wystąpić zapalenie: opon mózgowo-rdzeniowych (najczęściej o łagodnym przebiegu), mózgu, móżdżku lub rdzenia kręgowego. Choroby nie leczy się przyczynowo. Postępowanie i leczenie objawowe są takie jak w innych wirusowych zapaleniach OUN. U większości chorych objawy ustępują całkowicie. Przy zapaleniu mózgu i rdzenia kręgowego przez wiele miesięcy mogą utrzymywać się zaburzenia czucia, niedowłady, upośledzenie pamięci i koncentracji. U chorych z porażeniami może wystąpić zanik mięśni. Na szczęście ukąszenie przez zakażonego kleszcza wywołuje chorobę odkleszczową u mniej niż 2% przypadków. Należy jednak pamiętać, że kleszcz może być wektorem kilkudziesięciu infekcji, a ich objawy mogą się na siebie nakładać.

Diagnostyka boreliozy

Prawidłowa diagnostyka laboratoryjna boreliozy jest dwuetapowa. W pierwszym etapie przeprowadza się badania swoistych przeciwciał metodą ELISA. Uzyskany wynik potwierdza się następnie badaniem metodą Western-Blot. Swoiste IgM pojawiają się we krwi już po 3–4 tygodniach od zakażenia. W 6–8 tygodniu ich stężenie osiąga maksimum. Zanikają w 4–6. miesiącu po zakażeniu.

Drugim rodzajem badanych immunoglobulin są swoiste przeciwciała IgG. Pojawiają się w surowicy krwi w 6–8. tygodniu od zakażenia, ale za to mogą utrzymać się we krwi przez kilka lat nawet po wyleczeniu z boreliozy. To, że IgG utrzymują się przez wiele lat pomimo tego, że pacjent jest zdrowy, jest największym problemem diagnostycznym. Należy z całą mocą podkreślić, iż dodatni wynik badania serologicznego (IgG, IgM) bez objawów typowych dla boreliozy nie ma znaczenia diagnostycznego. Badanie serologiczne jest tylko badaniem dodatkowym. Na jego podstawie nie można prowadzić przewlekłej, ciągnącej się miesiącami terapii antybiotykowej. Diagnostyka boreliozy obejmuje także inne metody, w tym wykrywanie DNA krętków techniką PCR, można w ten sposób badać płyn mózgowo-rdzeniowy lub płyn stawowy. 

Przyczyny trudności diagnostycznych boreliozy:

  1. Krętki wykazują zmienność morfologiczną i możliwość wystąpienia tzw. formy L, która pozbawiona jest ściany komórkowej wraz z antygenami powierzchniowymi. Powoduje to utajnienie obecności krętka w tej postaci przed układem immunologicznym.
  2. Zmienność antygenowa powoduje również cyrkulację różnych typów antygenów w kolejnych stadiach rozwoju krętka, co prowadzi do nieskuteczności metody PCR.
  3. Przebywanie krętka wewnątrz komórek śródbłonka i fibroblastów, a także w przestrzeni OUN lub stawach, prowadzi do zaprzestania wytwarzania przeciwciał.

Istnieją liczne populacje, zwłaszcza pracowników leśnych, u których obserwuje się utrzymujące się latami podwyższone miano przeciwciał bez objawów klinicznych. Są zdrowi, a obecność przeciwciał świadczy tylko o tym, że organizm miał kontakt z krętkiem borrelii i najwidoczniej sobie z nim poradził. Można wyobrazić sobie następującą sytuację: do lekarza trafia pacjent, który jest np. pracownikiem leśnym. Wykonuje ciężką pracę, która prowokuje u niego powstawanie choroby przeciążeniowej stawów obwodowych oraz stawów kręgosłupa. Objawia się ona dolegliwościami bólowymi zlokalizowanymi w różnych częściach narządu ruchu. Lekarz, słysząc jaki zawód wykonuje pacjent, zleca mu wykonanie badań laboratoryjnych i wykrywa przeciwciała przeciwko krętkom borrelii. Jeżeli jest dociekliwy, ma czas i odpowiednią wiedzę może zastanowić się nad tym, czy dolegliwości bólowe, które zgłasza pacjent są spowodowane chorobą przeciążeniową stawów czy też boreliozą. Niestety najczęściej wybiera to drugie. Konsekwencją jest wprowadzenie antybiotykoterapii, która nie przynosi efektu, więc jest przedłużana. Pacjent trafia od lekarza rodzinnego do specjalisty chorób zakaźnych, który wprowadza czasami jeszcze dłuższą antybiotykoterapię, w trakcie której chory informuje lekarza, że poczuł się lepiej. Lekarz prowadzący może wy...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Naturoterapia w praktyce" w roku + wydania specjalne
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły i filmy
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy