Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp , Naturoterapia kliniczna

25 października 2021

NR 27 (Październik 2021)

Fibromialgia – postępowanie dietetyczne przy przewlekłej niezapalnej chorobie reumatycznej

0 57

Fibromialgia (fibromyalgia syndrome, FMS) to schorzenie należące do grupy niezapalnych chorób reumatycznych. Dotyka głównie kobiety między 40. a 50. rokiem życia. Charakteryzuje się uogólnionym bólem i tkliwością tkanek miękkich, które wykazują tendencję do wahań zarówno w kwestii intensywności, jak i lokalizacji w ciele.

Część dolegliwości może występować w przebiegu entezopatii, zmian zapalnych kaletek i ścięgien oraz w schorzeniach tkanek miękkich z uciskiem na nerwy obwodowe, jak w przypadku zespołu cieśni nadgarstka czy sarkoidozy. Formie uogólnionej oprócz przewlekłego bólu często towarzyszą inne objawy – zmęczenie, problemy ze snem, nietolerancja wysiłku i objawy psychopatologiczne1, 2.

Etiopatogeneza fibromialgii

Etiopatogeneza nie jest, jak dotąd, dokładnie określona. O ile patomechanizm odczuwanych bólów mięśniowo-stawowych nie jest znany, o tyle badacze wskazują na dwie grupy czynników wywołujących początkowe dolegliwości egzo- i endogenne. Czynniki stresogenne wiążą się głównie z oddziaływaniem bodźców zewnętrznych, tj. mechanicznymi urazami i przeciążeniami, zmianami pogody, a także uwarunkowaniami socjalnymi. Endogenne przyczyny obejmują występowanie chorób reumatycznych czy chorób autoimmunologicznych2, 3.
Ze względu na brak jednoznacznego patomechanizmu powstawania fibromialgii badacze skupiają swoją uwagę na ośrodkowych mechanizmach powstawania bólu. Wśród koncepcji wyróżnia się np. zmiany strukturalne w OUN. Rezonans magnetyczny przeprowadzony m.in. u pacjentów z fibromialgią potwierdza zmiany strukturalne i czynnościowe OUN, które objawiają się zmniejszeniem objętości i gęstości istoty szarej, porównywalny z procesem jego starzenia. U osób z fibromialgią z każdym rokiem odczuwania bólu zauważa się 10-krotnie większy ubytek istoty szarej, w porównaniu z naturalnym procesem starzenia się. Inną koncepcją jest tzw. sensytyzacja ośrodkowa. Wskutek wzmożonego wysyłania impulsów nerwowych z tkanek obwodowych dochodzi do zmian funkcjonalnych synaps rdzeniowych i pozardzeniowych. W efekcie przekłada się to na szybsze przewodzenie i wzmożenie bodźców bólowych, nadwrażliwość czy zwiększenie obszaru 
bólowego3. 
 

Ryc. 1. Lokalizacja i liczba obszarów bólu stosowana w diagnostyce fibromialgii
Źródło: Kryteria ACR 2010.


Diagnostyka fibromialgii

W diagnostyce fibromialgii stosuje się uaktualniony w 2010 r. (a następnie w 2016 r.) formularz utworzony przez American College of Rheumatology, zawierający kryteria diagnostyczne charakterystyczne dla tego schorzenia4. Obejmuje on trzy części:

  • WPI (Widespread Pain Index) – określenie indeksu rozsianych/rozlanych bólów – wartość ta jest określana za pomocą zliczenia liczby obszarów ciała (łącznie 19 punktów), w których występuje ból.
  • Symptom Severity Score (SS score) – wskaźnik nasilenia objawów – indeks dotyczy trzech objawów: zmęczenia, zaburzeń snu, zaburzeń poznawczych, określanych w czterostopniowej skali od 0 do 3 pkt.
  • Współistnienie objawów somatycznych – pacjent zobligowany jest do określenia objawów występujących w ostatnim tygodniu. W zależności od liczby zaznaczonych objawów pacjent otrzymuje od 1 do 3 punktów. W rozpoznaniu fibromialgii uwzględnia się objawy zebrane w tabeli 1.
     
Tab. 1. Objawy somatyczne uwzględniane w diagnostyce fibromialgii
  • Ból mięśni
  • Zmęczenie/znużenie
  • Zawroty głowy
  • Ból głowy
  • Zaparcia, bóle nadbrzusza
  • Bóle w klatce piersiowej
  • Biegunka
  • Objaw Raynauda
  • Wymioty
  • Utrata/zmiana smaku
  • Uczucie braku tchu
  • Nadwrażliwość na słońce
  • Wypadanie włosów
  • Skurcze pęcherza moczowego
  • Osłabienie mięśni
  • Depresja
  • Gorączka
  • Swędzenie
  • Owrzodzenia w jamie ustnej
  • Dzwonienie w uszach
  • Zespół jelita drażliwego
  • Problemy z pamięcią lub zapamiętywaniem
  • Ból/skurcze brzucha
  • Bezsenność
  • Nudności
  • Niewyraźne widzenie
  • Suchość w ustach
  • Pokrzywka/dermografizm
  • Zgaga
  • Drgawki
  • Utrata apetytu
  • Problemy ze słuchem
  • Częstomocz
  • Świszczący oddech
  • Uczucie drętwienia/mrowienia
  • Nerwowość
  • Uczucie suchych oczu
  • Wysypka
  • Łatwe siniaczenie
  • Dyzuria


Hipoteza serotoninowa

Brak jednoznacznej koncepcji powstawania fibromialgii skłonił badaczy do sformułowania hipotez, wyjaśniających występowanie jej objawów: 

  • hipoteza zaburzeń snu wolnofalowego – w następstwie zaburzenia snu non-REM, zauważa się zmęczenie i osłabienie mięśni, spowodowane zaburzeniami syntezy hormonu wzrostu, których konsekwencją jest obniżone stężenie insulinopodobnego czynnika wzrostu;
  • hipoteza podłoża genetycznego – istnieje przypuszczenie mówiące o genetycznym uwarunkowaniu wystąpienia bólów. Przyczyną mogą być zmiany w obrębie genów odpowiadających za kodowanie syntezy transportera serotoniny;
  • hipoteza serotoninowa – mówi ona o zaburzeniach w syntezie serotoniny. Jej niedobór może być spowodowany obecnością w surowicy przeciwciał skierowanych przeciw serotoninie. Deficyt serotoniny może powodować nieprawidłową impulsację, co w ostateczności może prowadzić do zaburzeń psychogennych. Jest najbardziej prawdopodobną przyczyną powstawania objawów fibromialgii5. 

Konwersja tryptofanu w serotoninę

Serotonina jest endogenną aminą biogenną, co oznacza, że organizm samodzielnie musi wytworzyć ją w organizmie z przyswojonych aminokwasów egzogennych. Prekursorem serotoniny obecnym w pożywieniu jest tryptofan. Serotonina powstaje na skutek jego hydroksylacji i dekarboksylacji. Do przeprowadzenia hydroksylacji w tym szlaku niezbędny jest udział enzymu – 5-hydroksylazy tryptofanu, który przekształca tryptofan do 5-hydroksytryptofanu. Następnie na drodze dekarboksylacji 5-hydroksytryptofan zostaje przekształcony w 5-hydroksytryptaminę, czyli serotoninę. Konwersja ta odbywa się z udziałem dekarboksylazy 5-hydroksytryptofanu6.

Serotonina a fibromialgia

Mimo że mechanizm oddziaływania szlaków serotoninergicznych na odczuwanie bólu nie jest do końca poznany, istnieją liczne dowody wiążące depresję z odczuwaniem bólu. Depresja jest jednym z objawów niedoboru serotoniny. Na skutek upośledzonego metabolizmu serotoniny, niedoboru tryptofanu w diecie czy niedostatecznego wychwytywania go przez barierę krew–mózg, może dojść do powikłań – bezsenności, zaburzeń behawioralnych, przewlekłego zmęczenia, co często jest objawem współtowarzyszącym fibromialgii.

Pożywienie jako naturalne źródło tryptofanu

Jak wspomniano wcześniej, serotonina nie może zostać przyjęta z pokarmem, a wytworzona w organizmie z dostarczonego z zewnątrz tryptofanu. Mimo braku jednoznacznego stanowiska dotyczącego zalecanego dziennego spożycia tryptofanu, niektóre źródła sugerują jego spożycie na poziomie ok. 5 g/kg masy ciała u osoby dorosłej. Przyjmując tryptofan, należy wziąć także pod uwagę jego zmniejszoną ilość w osoczu, ze względu na syntezę białek. Niektórzy autorzy podają, że tylko 5% spożytego tryptofanu zostaje wykorzystane w szlakach ośrodkowego układu nerwowego9, 10. 
Tryptofan „współzawodniczy” z innymi aminokwasami egzogennymi o przedostanie się przez barierę krew–mózg, dlatego wysokobiałkowe pokarmy mogą ograniczyć jego wchłanianie. Zaleca się wobec tego spożywanie posiłków o niskiej zawartości białka bogatego w tryptofan razem z produktami wysokowęglowodanowymi, które poprawiają wchłanianie tryptofanu10, 11.
 

Tab. 2. Zawartość tryptofanu w produktach spożywczych
  • Spirulina – 903 mg/100 g
  • Suche nasiona soi – 608 mg/100 g
  • Nasiona lnu – 395 mg /100 g
  • Pestki dyni – 374 mg/100 g
  • Sery dojrzewające – 350 mg/100 g
  • Nasiona słonecznika – 342 mg/100 g
  • Nasiona sezamu – 325 mg/100 g
  • Migdały – 310 mg/100 g
  • Kakao – 290 mg/100 g
  • Ryby – 250–300 mg/100 g
  • Mięso (wołowina, wieprzowina, baranina, drób) – 210–250 mg/100 g
  • Orzechy włoskie – 199 mg/100 g
  • Jaja – 180 mg/100 g
  • Mleko – 80 mg/100 g


Interwencje żywieniowe przy fibromialgii

Ze względu na brak jednoznacznej etiologii fibromialgii, jak dotąd nie opracowano standardu żywienia pacjenta cierpiącego na FMS. Dotychczas przeprowadzone badania sugerują jednak, że żywienie jest istotnym komponentem terapii bólu, które w połączeniu z odpowiednią farmakoterapią, dają obiecujące wyniki12.

Ekstrakt z oliwy z oliwek
Badania dowodzą, że osoby ze zdiagnozowaną fibromialgią, w większym stopniu narażone są na większą ekspozycję na wolne rodniki, co w konsekwencji może mieć swój udział w patogenezie fibromialgii16. Oliwa z oliwek z pierwszego tłoczenia (Extra Virgin Olive Oil, EVOO) charakteryzuje się wysokim stężeniem związków fenolowych. Jej niezliczone korzyści zdrowotne wynikają głównie z aktywności przeciwutleniającej tych związków, która jest powiązana z ich zdolnością do ochrony DNA, białek i lipidów przed uszkodzeniami, spowodowanymi właśnie stresem oksydacyjnym13, 16. 
W 2016 r. grupę 23 kobiet poddano badaniom mającym wykazać prozdrowotny wpływ ekologicznej oliwy z oliwek przy zwalczaniu dolegliwości związanych z fibromialgią. Przed rozpoczęciem badania określono profile oksydacyjne pacjentek (utlenianie lipidów, białek i DNA) i antyoksydacyjne (aktywność enzymów przeciwutleniających). Stan zdrowia fizycznego i psychicznego oceniano odpowiednio za pomocą kwestionariusza Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) oraz komponentu fizycznego (PCS-12) i psychicznego (MCS-12) kwestionariusza Short Form-12 Health Survey. Ochotniczki podzielono na dwie grupy, z czego grupa kontrolna otrzymywała 50 ml rafinowanej oliwy z oliwek, zaś grupa badana – 50 ml ekologicznej oliwy z oliwek z pierwszego tłoczenia. 
Po 3 tygodniach interwencji autorzy odnotowali istotną statystycznie poprawę karbonylacji białek, peroksydacji lipidów, FIQ i stanu zdrowia psychicznego po interwencji EVOO. Tym samym badacze sugerują, że uzupełnianie codziennej diety w oliwę z oliwek z pierwszego tłoczenia może być cennym wsparciem terapeutycznym w fibromialgii16.
Kilka lat później ten sam zespół badawczy wykazał związek między spożywaniem EVOO a zmniejszonym ryzykiem wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z fibromialgią17.

Pszenica kamut
Pszenica kamut (pszenica khorasan) to orientalna, pradawna odmiana dzisiejszej pszenicy o większym ziarnie i mocno orzechowym smaku. Jest lepszym wyborem dla osób z alergią na gluten. Kamut jako jedno z niewielu zbóż posiada gwarancję, że przy jego uprawie nie wprowadzono żadnych modyfikacji genetycznych. Z tego względu zawartość składników odżywczych: cynku, selenu, magnezu i manganu, witaminy z grupy B, a także polifeonoli jest wyższa niż w tradycyjnej pszenicy. 
Jej prozdrowotny wpływ udowodniono również na grupie osób cierpiących na fibromialgię. W diecie 20 pacjentów z FMS produkty spożywcze przygotowane z tradycyjnej mąki pszennej zastąpiono produktami przygotowanymi z mąki khorasan. Po 8 tygodniach interwencji uczestnicy zgłaszali ogólną poprawę nasilenia objawów związanych z FM, w tym rozległego bólu ciała, senności w ciągu dnia i zmęczenia, co skutkuje poprawą codziennych czynności i zwiększeniem komfortu życia18. 

Dieta bezglutenowa w terapii FMS
Pacjenci cierpiący na fibromialgię dosyć często zgłaszają problemy gastryczne, które swoim charakterem przypominają dolegliwości osób z celiakią (nudności, bóle brzucha, zmęczenie, przewlekły ból i zaburzenia nastroju). Sugerując się tymi objawami, naukowcy szukają wspomagania terapii FMS w diecie bezglutenowej. Małe badanie pilotażowe z 2013 r., którym przez rok objęto 7 osób z celiakią, zespołem jelita drażliwego (IBS) i FM, wykazało ogólną poprawę objawów bólu, jakości życia, funkcji poznawczych, a także stężenia transglutaminazy tkankowej w surowicy po zastosowaniu diety bezglutenowej19. Pozytywne wyniki skłoniły tę samą grupę badaczy do przeprowadzenia badań z większą grupą. Naukowcy zbadali wpływ rocznej diety bezglutenowej na 97 kobiet z FM i IBS z limfocytowym zapaleniem jelit lub bez, wykazując niewielką, ale znaczącą poprawę w objawach związanych z IBS (przewlekłym bólu brzucha, dolegliwościach jelitowych, wzdęć) i objawy związane z FM (przewlekły rozległy ból, uogólnione punkty tkliwe, zmęczenie i niespokojny sen) w podgrupie limfocytarnego zapalenia jelit20. Ponadto, w innym badaniu z 2017 r., grupa badaczy podjęła się porównania zastosowania diety bezglutenowej i niskokalorycznej u osób z fibromialgią. O ile w obu przypadkach zauważono znaczną poprawę objawów żołądkowo-jelitowych, nie stwierdzono, aby jedna z diet przeważała korzyściami nad drugą21.

Dieta Low FODMAP
Podobnie jak w przypadku diety bezglutenowej punktem początkowych obserwacji były dolegliwości jelitowe u osób z fibromialgią. Szacuje się, że prawie 70% osób z tym schorzeniem cierpi jednocześnie na zespół jelita drażliwego, w którego terapii stosuje się dietę Low FODMAP. 
Dieta Low FODMAP charakteryzuje się wykluczeniem z jadłospisu produktów bogatych we fruktozę, laktozę, fruktany, galaktany i poliole. Zalecenia te wprowadzono w 4-tygodniowym badaniu interwencyjnym, obejmującym 38 kobiet z FM. W rezultacie wykazano istotne zmniejszenie zaburzeń żołądkowo-jelitowych i objawów FM, w tym skali bólu, a także zmniejszenie masy ciała i obwodu talii22, 23. 
 

Tab. 3. Zawartość FODMAP w produktach spożywczych
Fruktoza Jabłka, wiśnie, winogrona, gruszki, arbuzy, dojrzałe banany, suszone owoce, szparagi, przetwory pomidorowe, słodziki, miody, syrop z agawy i wszystkie produkty z syropem fruktozowym
Laktoza Mleko lub jego przetwory, sery, jogurty. Lepsza tolerancja śmietanki czy masła, ze względu na niską zawartość laktozy
Galaktoza Warzywa strączkowe
Fruktany Kapusta, czosnek, por, przetwory pomidorowe, brokuły, brukselka, zielony groszek, cebula
Poliole Słodziki: sorbitom, ksylitom, mannitol, smalt, awokado, brzoskwinie, wiśnie, porzeczki, śliwki, gruszki, arbuz, kalafior, seler, grzyby

Źródło: Opracowanie własne.
 

Dieta niskokaloryczna
Powszechnie wiadomo, że otyłość wiąże się z szeregiem ograniczeń ruchomości układu mięśniowo-szkieletowego, co sugeruje, że zbyt wysoka masa ciała może potęgować dolegliwości u chorych z fibromialgią. Przypuszczenia te zostały potwierdzone w badaniu pilotażowym z 2005 r., w którym przetestowano wpływ diety niskokalorycznej u 42 pacjentów z FM, wykazując, że po 20 tygodniach interwencji uczestnicy zgłaszali zmniejszenie masy ciała o ok. 4,4% wraz z poprawą objawów bólu oraz zwiększenie satysfakcji i jakości życia. Podobne wyniki otrzymano w 2012 r. podczas badania, w którym udział wzięły 83 osoby z otyłością. Pacjenci byli oceniani na początku badania i po 6 miesiącach interwencji. Główną miarą wyniku był FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire). Pomiary drugorzędowe obejmowały badanie punktu tkliwości (TO), Inwentarz Depresji Becka II oraz Wskaźnik Jakości Snu Pittsburg24. 
W porównaniu z grupą kontrolną pacjenci, u których zredukowano masę ciała, uzyskali istotnie lepszy statystycznie wynik FIQ (p = 0,007), niższą średnią liczbę TO (p = 0,015) oraz niższą średnią ocenę bólu TO w dolnej części ciała (p < 0,001). Pacjenci, którzy stracili na wadze, mieli mniejszą depresję i lepszą jakość snu niż grupa kontrolna. U pacjentów z obniżoną masą ciała zauważono istotnie niższy poziom interleukiny 6 i białka C-reaktywnego, niż w grupie kontrolnej (odpowiednio p = 0,034 i p = 0,007). Utrata masy ciała u otyłych pacjentów z FMS prowadzi do istotnej poprawy jakości życia, o czym świadczy spadek wyniku FIQ. Znacznej poprawie ulegają także depresja, jakość snu i liczba punktów tkliwych. Wyniki sugerują, że redukcja masy ciała powinna być częścią leczenia fibromialgii25.

Dieta wegetariańska
Już w roku 1993 podjęto pierwsze próby udowodnienia skuteczności diety wegetariańskiej w leczeniu fibromialgii. Ze względu na wysoką zawartość błonnika pokarmowego, witamin, składników mineralnych i antyoksydantów, a także właściwości przeciwzapalne i brak (lub redukcję) białek zwierzęcych zapoczątkowano tezę, że ten wzór żywieniowy może wywierać działanie łagodzące ból u pacjentów z FM26. Badania miały charakter pilotażowy. Po trzech tygodniach interwencji 10-osobowa grupa badana zgłaszała subiektywne odczucia związane z ogólną poprawą samopoczucia. Na przestrzeni kolejnych lat prowadzono wiele badań, obejmujących wiele wariantów diet roślinnych. Mimo że większość z nich potwierdziła zmniejszenie objawów bólowych, nie udało się znaleźć standardu diety, przynoszącej długotrwałe efekty. 
W przypadku surowej diety wegańskiej efekty interwencji zanikały po ponownym włączeniu diety wszystkożernej27, 28. W innym badaniu z 2001 r. po 6 tygodniach interwencji dietetycznej z dietą wegetariańską 37 pacjentów z FM zgłosiło znaczną poprawę objawów bólowych, ale okazała się ona mniejsza niż w grupie kontrolnej pacjentów otrzymujących leczenie farmakologiczne amitryptyliną29. W 2018 r. w badaniach przeprowadzonych z udziałem 21 kobiet z fibromialgią udowodniono zalety interdyscyplinarnego podejścia do pacjentów z FMS, pokazując korzystny wpływ na masę ciała oraz odczuwanie bólu, terapii łączącej dietę laktowegetariańską i fizjoterapię30. 

Suplementacja przy fibromialgii

Niedobory składników mineralnych i witamin mogą pełnić istotną rolę w patogenezie fibromialgii. W ankiecie przeprowadzonej w 2012 r. wśród pacjentów z FMS 73% osób dotkniętych chorobą uzupełnia codzienną dietę o suplementy, a 61% z nich rozpoczęło suplementację po zdiagnozowaniu choroby31. Suplementacja przy fibromialgii nie obejmuje zbyt wielu badań, jednak niektóre z nich sugerują, że uzupełnianie żywienia o suplementy diety wykazuje korzystne działanie w terapii FMS.

Witamina D
Nie wszyscy autorzy przeprowadzonych badań zgadzają się w kwestii suplementacji witaminą D u chorych z fibromialgią. O ile część badań sugeruje pozytywny wpływ cholekalcyferolu na poprawę czynności psychogennych, inne nie potwierdzają takiego działania, ze względu na np. mało liczebną grupę badaną. Wszyscy badacze są jednak zgodni, że należy rozważyć suplementację w terapii fibromialgii13, 14.
Jednym z badań potwierdzających tezę o korzyściach z przyjmowania witamy D jest próba wykonana w 2007 r. z udziałem 610 osób. Badaniem objęto osoby z łagodnym lub umiarkowanym niedoborem witaminy D (na poziomie 10–25 ng/ml). Ochotników losowo podzielono na grupę badaną, której przez 8 tygodni podawano 50 000 j. witaminy D3, oraz na grupę kontrolną, która otrzymywała placebo. Przed przystąpieniem do badania pacjenci wypełnili formularze ARC 2010. Najczęściej pojawiające się dolegliwości dotyczyły nasilonych objawów mięśniowo-szkieletowych, depresję (w tym sezonową) i wyższe (gorsze) wyniki w formularzu ARC 2010. Po zakończeniu badania grupa badana wykazała znaczną poprawę wyników oceny fibromialgii (p = 0,03)...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy