Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie w jednostkach chorobowych

20 kwietnia 2021

NR 24 (Kwiecień 2021)

Suplementacja w niedoborach wynikających z zaburzeń odżywiania

0 144

Zaburzenia odżywiania wyrażają się przez destrukcyjne nawyki żywieniowe oraz nieprawidłowe, często obsesyjne kontrolowanie masy ciała, co w efekcie godzi w psychospołeczne funkcjonowanie człowieka1. Zaburzenia odżywiania wywierają też negatywny wpływ na zdrowie somatyczne, powodując m.in. kacheksję, zmiany w gospodarce elektrolitowej, tłuszczowej, zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, hormonalne oraz neuroprzekaźnictwa2. Niektóre z tych powikłań powiązane są z niedoborami składników odżywczych, a więc suplementacja może wpływać korzystnie na skuteczność leczenia tych zaburzeń3.

Najbardziej znanymi zaburzeniami odżywiania są anoreksja, czyli jadłowstręt psychiczny oraz bulimia, czyli żarłoczność psychiczna. Jednak istnieje szereg innych zaburzeń odżywiania takich jak zespół napadowego objadania się, które, pomimo że są mniej znane, występują częściej i są trudniejsze w klasyfikacji nozologicznej.
 

R e k l a m a


Anoreksja (Anorexia nervosa)

Uwzględniając zarówno wszystkie kryteria rozpoznania, jak i stany z pogranicza, anoreksja występuje nawet u 3,7% populacji ogólnej, 10–20 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn4. Wyróżnia się postać z napadami objadania się i przeczyszczaniem oraz postać ograniczającą (bez epizodów objadania się, bez przeczyszczania)5. Według kryteriów diagnostycznych ICD-10 anoreksję rozpoznaje się, gdy występują m.in.: 

  • zmniejszenie masy ciała o co najmniej 15% poniżej prawidłowej masy dla wieku; 
  • zachowania mające na celu zmniejszenie masy ciała:
  • unikanie „tuczącego” pożywienia, prowokowanie wymiotów, przeczyszczanie, wyczerpujące ćwiczenia fizyczne, stosowanie leków zmniejszających łaknienie lub moczopędnych;
  • obawa przed przytyciem oraz zaburzenie obrazu własnego ciała;
  • zaburzenie hormonalne, np. zanik miesiączki1, 6.
     

R e k l a m a


Bulimia (bilimia nervosa)

Początek choroby następuje zwykle później niż w anoreksji, bo po 18. roku życia7. Wyróżnia się typ „przeczyszczający” (z prowokowaniem wymiotów lub nadużywaniem środków przeczyszczających) oraz typ „nieprzeczyszczający” (związany z intensywnymi ćwiczeniami fizycznymi)2. Według kryteriów diagnostycznych ICD-10 bulimię rozpoznaje się, gdy obserwuje się: 

  • niepowstrzymane pragnienie lub poczucie przymusu jedzenia; podczas epizodu chory pochłania olbrzymie jego ilości;
  • stosowanie metod kontroli wagi: prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających, okresowe głodówki, stosowanie leków tłumiących łaknienie lub środków moczopędnych;
  • chorobliwą obawę przed otyłością. W wywiadzie często stwierdza się epizod jadłowstrętu psychicznego1, 6.

Zespół napadowego objadania się (binge eating

Występuje nawet u 4% populacji. U osób objętych programem redukcji wagi jest to nawet 15–50%2. Według kryteriów diagnostycznych DSM-5 zespół ten stwierdza się, gdy: 

  • podczas epizodu chory traci kontrolę i szybko spożywa ogromne porcje pokarmu aż do nieprzyjemnego uczucia pełności;
  • je w samotności z powodu wstydu/zakłopotania ilością zjadanego pożywienia, po napadzie odczuwa wstręt i obrzydzenie do siebie oraz poczucie winy;
  • czynności kompensacyjne nie występują1.

Zaburzeniom odżywiania nierzadko towarzyszą inne zaburzenia psychiczne, takie jak depresja, zaburzenia lękowe czy uzależnienie od substancji psychoaktywnych czy alkoholu. U osób cierpiących na anoreksję nierzadko stwierdza się fobię, a w przypadku bulimii różne postacie zaburzeń osobowości, w tym typu borderline7.
 

R e k l a m a


Etiologia i patogeneza zaburzeń odżywiania

Czynniki biologiczne

Uwarunkowania genetyczne

Badania krewnych pierwszego stopnia pacjentów wskazują na większą (o 5–7%) częstość występowania zaburzeń odżywiania niż w populacji ogólnej. Badania bliźniąt monozygotycznych potwierdzają tę tezę (55% u bliźniąt jednojajowych oraz 5% u bliźniąt dwujajowych)7.

Neuroprzekaźniki i neuromodulatory
Stwierdza się zaburzenia w zakresie wszystkich podstawowych układów neuroprzekaźnictwa: serotoninergicznym, noradrenergicznym i dopaminergicznym. Dysfunkcja szlaku serotoninergicznego wiąże się z lękiem, objawami depresyjnymi i zachowaniami impulsywnymi3. Szlak ten uczestniczy też w regulacji zachowań związanych z odżywianiem i odczuwaniem sytości7. Zaburzenia w aktywności noradrenaliny i dopaminy mogą natomiast wpływać na układ przyjemności i nagrody związany z jedzeniem3.
W regulacji łaknienia rolę odgrywają również inne neuromodulatory, takie jak: leptyna, neuropeptyd Y oraz cholecystokinina2. Ta ostatnia u chorych z bulimią wydzielana jest w mniejszych ilościach, co może upośledzać odczuwanie sytości i być jednym z mechanizmów podtrzymujących zaburzenie7. U osób z anoreksją odnotowano różnice w stężeniu greliny i leptyny. Stężenie greliny jest podwyższone na skutek zadziałania mechanizmu adaptacyjnego spowodowanego długotrwałym ograniczaniem ilości przyjmowanego pożywienia. Leptyna hamuje syntezę oraz wydzielanie neuropeptydu Y i jest wydzielana proporcjonalnie do zawartości tłuszczu w adipocytach, a zatem jej stężenie w osoczu u osób chorych na anoreksję jest istotnie obniżone7. U chorych stwierdza się również wzrost stężenia cytokin (interleukiny 1 beta, IL-3 i IL-6 oraz interferonu Y), obecnych w stanach zapalnych2. 
 

R e k l a m a


Układ hormonalny
U chorych na anoreksję obserwuje się zaburzenia wszystkich trzech osi hormonalnych. W odniesieniu do osi podwzgórze–przysadka–nadnercza obserwuje się zwiększone stężenia kortykoliberyny (CRH, corticotropin-releasing hormon) z jednoczesnym zmniejszeniem metabolizmu kortyzolu. Z kolei zakłócenia czynności osi podwzgórze–przysadka–gonady skutkuje zanikiem cyklu miesiączkowego oraz spadkiem wydzielania gonadotropin i zmniejszeniem stężenia estrogenów. Nieprawidłowo funkcjonuje również oś podwzgórze–przysadka–tarczyca, gdzie stwierdza się obniżenie stężenia TSH oraz niskie stężenia T3 w surowicy krwi2. 

Czynniki społeczno-kulturowe

Nieprawidłowe relacje w systemie rodzinnym są ważnym elementem, który często uruchamia, a następnie kształtuje przebieg kliniczny anoreksji. Często są to rodziny unikające bezpośredniego wyrażania negatywnych emocji, nieumiejące radzić sobie z konfliktami. Rodziny chorych na bulimię nierzadko charakteryzuje chaotyczna struktura, częste rozwody, a także uzależnienie rodziców od alkoholu, substancji psychoaktywnych oraz choroby psychiczne2, 7. 
Z drugiej strony, ze szczupłą sylwetką kojarzony jest wzorzec zarówno urody, jak i sukcesu życiowego, lepszej wydolności fizycznej i umysłowej. Istotne znaczenie ma także zmiana stereotypu kobiety, realizującej się zawodowo, intelektualnie, przy jednoczesnym zachowaniu tradycyjnych cech kobiecości. To wszystko może być źródłem mniej lub bardziej uświadamianych konfliktów, w których zachowanie kontroli nad wagą ciała jest często jedynym czynnikiem stabilizującym rzeczywistość2, 7. 

Leczenie zaburzeń odżywiania

Każdy pacjent cierpiący na zaburzenia odżywiania powinien znajdować się pod opieką psychiatry, który dokona somatycznej i psychiatrycznej oceny stanu jego zdrowia oraz będzie koordynować proces leczenia. Ważna jest ścisła współpraca z psychoterapeutą oraz dietetykiem, a w przypadku powikłań somatycznych skierowanie na konsultacje, m.in. do internisty, kardiologa, endokrynologa. Psychoedukacja zarówno pacjenta, jak i jego rodziny odgrywa również ogromną rolę w procesie leczenia4. 

Psychoterapia 

Psychoterapia behawioralno-poznawcza
Jest najskuteczniejszą formą leczenia zaburzeń odżywiania, zwłaszcza u osób dorosłych. Polega na zidentyfikowaniu schematów poznawczych oraz myśli automatycznych, które destrukcyjnie wpływają na postrzeganie siebie i otoczenia. W celu zmniejszenia lęku stosuje się techniki ekspozycji na bodziec z zahamowaniem reakcji (np. pozostawanie w łóżku po jedzeniu). Usprawnianie poznawcze (cognitive remediation therapy, CRT) polega z kolei na przekształcaniu schematów poznawczych, wskutek czego poprawie ulega metapoznanie (wiedza o własnych procesach i strukturach poznawczych) oraz motywacja do działania. Terapia akceptacji i zaangażowania (acceptance and commitment therapy, ACT) nie wymaga natomiast wyeliminowania niechcianych myśli czy obrazów. Przeciwnie, zachęca do ich akceptacji i skupienia się na wartościach osoby chorej. W efekcie jej myśli i odczucia ulegają pożądanej modyfikacji.

Terapia z wykorzystaniem narracji
W tym podejściu zaburzenie odżywiania to pewna opowieść, której stopniowo zostaje podporządkowane życie pacjenta. Najważniejsze jest zidentyfikowanie i sformułowanie problemu, a następnie przyjęcie go w takiej wersji, w jakiej chory sam je przedstawia. Pracuje się nad historią zaburzenia, relacją z zaburzeniem oraz nad identyfikowaniem wyjątków od typowego postępowania zgodnego z problemem. Warunkiem skuteczności terapii jest spostrzeganie przez pacjenta swojej sytuacji jako wymagającej interwencji.

Terapia systemowa
Jest najczęściej stosowana u dzieci i młodzieży. Dorosłym zaleca się terapię par. W tym ujęciu choroba pełni ważną funkcję psychologiczną zarówno dla osoby chorej, jak i dla całego systemu rodzinnego. Bywa ona czasem potrzebna do podtrzymania więzi rodzinnych, zapewniając iluzję wzajemnej wspólnoty. W rodzinach, gdzie panują surowe zasady opanowywania uczuć, zachorowanie daje przyzwolenie na pewną bliskość. Dlatego uwagę poświęca się funkcjonowaniu rodziny przed pojawieniem się symptomów choroby. Równie ważne jest spojrzenie na wzajemne oddziaływanie chorego z osobami spoza systemu (np. ze szkoły) w kontekście nie tylko przeszłości i teraźniejszości, ale i przyszłości1.

Postępowanie medyczne
Ma ono na celu ratowanie życia przez przeciwdziałanie odwodnieniu, zaburzeniom elektrolitowym, restytucji wagi, farmakoterapię wspomagającą, leczenie powikłań i przeciwdziałanie kolejnym. W przypadku umiarkowanego ubytku masy ciała lub gdy stan pacjenta jest stabilny oraz wykazuje on motywację i zaangażowanie w proces zdrowienia stosuje się leczenie ambulatoryjne7. Hospitalizacja jest wskazana w przypadku ciężkiego niedożywienia, myśli samobójczych, zaburzeń elektrolitowych, odwodnienia, nieprawidłowych parametrów życiowych (np. bradykardia), arytmii serca oraz w przypadku niepowodzenia leczenia ambulatoryjnego8, 9. 

Suplementacja jako wspomaganie procesu leczenia

Z badań wynika, że ponad połowa pacjentów chorujących na anoreksję nie przyjmuje zalecanego dziennego spożycia witaminy D, wapnia, kwasu foliowego, witaminy B12, cynku, magnezu i miedzi. Niedobory powszechnie występują w przypadku witamin B1, B2, B3, B6, kwasu foliowego, C, E i K. Odnotowano przypadki pacjentów z anoreksją, u których z powodu niedoboru niacyny zdiagnozowano pelagrę, a z powodu niedoboru witaminy C – szkorbut. W przypadku pacjentów z bulimią wykazano niedobór kwasu foliowego i zaburzenia krzepnięcia krwi spowodowane niedoborem witaminy K3, 9, 10, 19. 
Każda suplementacja powinna być dobrana indywidualnie dla każdego pacjenta przez doświadczonego specjalistę na podstawie nie tylko wyników standardowych badań laboratoryjnych, ale również na bazie wyników badań dodatkowych, takich jak stężenie witamin, minerałów, wybranych aminokwasów, hormonów i neurotransmiterów. Należy też wziąć pod uwagę zależności i interakcje między różnymi składnikami odżywczymi oraz lekami. Przykładem mogą być selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin ruptake inhibitors, SSRI) często stosowane w zaburzeniach odżywiania. Kwasy omega-3 oraz magnez mo...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Naturoterapia w praktyce" w roku + wydania specjalne
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły i filmy
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy