Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie w jednostkach chorobowych

28 lutego 2022

NR 29 (Luty 2022)

Celiakia i nietolerancja glutenu w świetle najnowszych badań

0 376

Na przestrzeni ostatnich lat dieta bezglutenowa stała się bardzo modna, z tego powodu wiele osób zaczyna unikać glutenu, nie zdając sobie sprawy, co tak naprawdę kryje się pod tym pojęciem1. Według WHO gluten to frakcja białek nierozpuszczalnych w wodzie, naturalnie występująca w zbożach, takich jak żyto, pszenica, jęczmień i pochodnych2.

Są jednak jednostki chorobowe, w których dieta bezglutenowa nie jest modą, ale jedynym sposobem leczenia. Choroby te, m.in. celiakia, wywołane są spożyciem glutenu lub zbóż przez osoby z predyspozycją. Ponadto w przypadku nietolerancji glutenu również inne składniki 
występujące w ziarnach zbóż mogą wywoływać objawy3.
 

R e k l a m a

POLECAMY


Nietolerancja glutenu jest także inaczej nazywana nieceliakalną nadwrażliwością na gluten4.
Celiakia jest znana od ponad 2000 lat, biegunki u dzieci i kobiet już w 200 r. p.n.e. opisywał grecki lekarz Aretarius z Kapadocji. Jednakże dopiero w połowie XX w. powiązano występowanie objawów ze spożyciem glutenu1, 5. Pierwszy raz celiakia jako choroba została opisana w 1887 r. przez Samuela Gee, natomiast hipotezę sugerującą spożycie pszenicy jako przyczynę objawów postawił w 1941 r. William Dickie6.
 

Ryc. 1. Zmiany skórne w dermatitis herpetiformis
Źródło: http:www.dermis.net


Kiedyś celiakia była uważana za chorobę wieku dziecięcego, obecnie obserwuje się wzrost zachorowań wśród osób dorosłych oraz starszych, a objawy są niespecyficzne.
Celiakia definiowana jest jako choroba o podłożu immunologicznym, gdzie pod wpływem spożywania glutenu dochodzi do wytwarzania przeciwciał oraz zaniku kosmków jelitowych jelita cienkiego, co z kolei prowadzi do wystąpienia m.in. biegunki7. Choroba występuje u ok. 1% populacji, jednak w ciągu ostatnich 
20 lat wzrasta częstotliwość występowania. Być może takie czynniki środowiskowe, jak wzrost spożycia pszenicy, wpływają na wzrost zachorowań5, 8.
Co ważne, w ciągu ostatnich 50 lat różne rodzaje pszenicy przeszły modyfikacje genetyczne mające na celu zwiększenie plonów, co przyczyniło się do wzrostu potencjału alergizującego zboża1. Jeszcze do niedawna uważano, że celiakia jest głównie chorobą wieku dziecięcego i objawia się biegunkami, anemią, upośledzeniem wzrostu czy problemami neurologicznymi; obserwuje się jednak wzrost rozpoznań u osób dorosłych powyżej 30. roku życia, a nawet badania pokazują, że ok. 25% chorych na celiakię ma postawione rozpoznanie w siódmej dekadzie życia9–11. Prawdopodobnie wynika to z faktu ewolucji bezobjawowej postaci celiakii u dzieci. Dodatkowo wzrost zachorowań u osób dorosłych może być powiązany z przebyciem grypy, jednak potrzeba tutaj więcej badań. U dzieci najczęściej jednym z pierwszych objawów jest niedożywienie, u dorosłych natomiast często występuje nadwaga i otyłość – dotyczy to nawet połowy chorych, co może opóźniać rozpoznanie. Ponadto występowanie nieprawidłowej masy ciała u dorosłych pacjentów jest związane z nieprawidłowymi nawykami żywieniowymi; dane dotyczą populacji europejskiej oraz Stanów Zjednoczonych, gdzie problem otyłości jest powszechny12. Różnice w manifestacji klinicznej celiakii w zależności od wieku przedstawia tabela 1.
 

Tab. 1. Manifestacja kliniczna objawów celiakii w zależności od wieku pacjenta
Dzieci poniżej 2. r.ż. Dzieci powyżej 2. r.ż. Dorośli
• biegunka
• niedożywienie
• wzdęcia
• wymioty
• nerwowość
• luźne stolce
• niedobór żelaza
• ból brzucha
• dyspepsja
• zespół jelita drażliwego
• niedobór żelaza
• zaparcia
• osteoporoza

Źródło: Na podstawie: Vivas S., Vaquero L., Rodriguez-Martin L. i wsp. Age-related differences in celiac disease: specific charakteristics of adult presentation. 
World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics 2015, 6; 6(4): 207–212.

Jedną z postaci klinicznej celiakii jest dermatitis herpetiformis inaczej opryszczkowate zapalenie skóry. To przewlekłe zapalenie skóry charakteryzujące się swędzeniem oraz wysypką, a typowe miejsca występowania to łokcie, kolana i pośladki. Dotyczy głównie dzieci. Nie zostało wyjaśnione, dlaczego zmiany obejmują tylko określone partie skóry2, 13.
Celiakia oraz nieceliakalna nadwrażliwość na gluten/nietolerancja glutenu są coraz częściej diagnozowane – dane epidemiologiczne donoszą, że ok. 10% populacji jest dotknięta tymi schorzeniami.
Do zachorowania na celiakię konieczna jest predyspozycja genetyczna – ponad 90% pacjentów posiada dodatni gen HLA DQ2 i/lub HLA DQ8 [14]. U ok. 25% zdrowych osób występują ww. geny. Ponadto badania pokazują, że ma również miejsce dziedziczenie nie – HLA. Sugerowany jest też wpływ czynników środowiskowych, chociaż badania nie podają konkretnie, o jakie czynniki chodzi15.
Aby rozpoznać chorobę, należy wykonać badania krwi w kierunku obecności przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) oraz przeciwciał antyendomyzjalnych (EMA) w klasie IgA. Odchodzi się od oznaczania przeciwciał antygliadynowych (AGA). Fałszywie pozytywne wyniki występują w chorobach wątroby oraz zaburzeniach immunologicznych, a fałszywie negatywne w przypadku już rozpoczętej diety bezglutenowej oraz niedoboru przeciwciał w klasie IgA, co jest często spotykane u pacjentów z celiakią. Wytyczne mówią, że powinno oznaczyć się całkowity poziom przeciwciał IgA oraz IgG. W przypadku potwierdzenia niedoboru przeciwciał w klasie IgA oznacza się anty-tTG w klasie IgG oraz przeciwciała w kierunku deamidowanych peptydów gliadynowych (DGP). Należy zaznaczyć, że u ok. 6–28% pacjentów z celiakią nie występują typowe przeciwciała, co jest określane jako celiakia seronegatywna. Nadal jednak złotym standardem jest gastroskopia z pobraniem wycinków i oceną histopatologiczną zaniku kosmków jelitowych16.
Sposobem leczenia jest przestrzeganie diety bezglutenowej przez całe życie. Podejmowane są próby leczenia terapią enzymatyczną z wykorzystaniem enzymu bakteryjnego – propylenopeptydazy, który to ma za zadanie zmniejszyć toksyczność glutenu, natomiast w Australii są prowadzone badania nad szczepionką, które opierają się na podawaniu glutenu w coraz większej dawce2, 17.
 

Ryc. 2. Algorytm diagnostyczny
Źródło: Na podstawie: Kaswala D.H., Veeraraghavan G., Kelly C.P. i wsp. Celiac disease: diagnostic standards and dilemmas. Diseases 2015; 3: 86–101.


NIECELIAKALNA NADWRAŻLIWOŚĆ NA GLUTEN/NIETOLERANCJA GLUTENU

To zespół chorobowy polegający na występowaniu objawów jelitowych i/lub pozajelitowych u podatnych osób po spożyciu glutenu; objawy wycofują się w momencie zastosowania diety bezglutenowej. Pierwszy raz został on opisany w 1978 r., badania nad schorzeniem zostały przeprowadzone w latach 80. XX wieku, ale dopiero od 2010 r. wzrosła liczba badań nad tym zaburzeniem. Jak wcześniej wspomniano, choroba związana jest ze spożywaniem glutenu, jednak nie jest to ani celiakia, ani alergia na pszenicę. Według danych epidemiologicznych nieceliakalna nadwrażliwość na gluten może dotyczyć 5–10% populacji krajów zachodnich, stąd bardzo często wynika przeświadczenie o złym wpływie glutenu na zdrowie i dążenie do jego eliminacji z diety w celach np. redukcji masy ciała [6, 19]. Patogeneza choroby nie jest do końca poznana, podejrzewa się również udział nieglutenowych komponentów ziaren zbóż, np. inhibitor alfa-amylazy i FODMAPs (fermentable oligosacharides, disacharides, monosacharides and polyols). Badania wykazują, że wdrożenie diety z niską ilością FODMAPs, a więc z ograniczeniem fermentowalnych oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli (co w znacznym stopniu pokrywa się z dietą bezglutenową) spowodowało zmniejszenie lub ustąpienie objawów3, 19–20. Pod wpływem spożywania pokarmów zawierających gluten (głównie zboża) dochodzi do aktywacji wrodzonych mechanizmów immunologicznych. W dużym badaniu klinicznym pacjentom podawano zarówno gluten, jak i FODMAPs, i obserwowano, czy związki te wywołają objawy choroby. Po tygodniu porównano obie grupy pacjentów. Bardziej nasilone objawy wystąpiły w grupie otrzymującej FODMAPs niż w grupie otrzymującej gluten. Na podstawie badania można wnioskować, że oprócz glutenu czynnikiem wywołującym chorobę są fruktany (rodzaj FODMAPs). Ich zawartość w ziarnach żyta szacowana jest na 3,6–6,6% suchej masy, natomiast w ziarnach pszenicy 0,7–2,2%. W porównaniu do celiakii bardzo dużą rolę odgrywa czynnik immunologiczny, zaobserwowano wysoką ekspresję receptorów toll-podobnych w błonie śluzowej jelita cienkiego oraz wzrost liczby limfocytów i przepuszczalności jelita21, 22.
Do objawów należą przede wszystkim bóle brzucha, wzdęcia, zaburzenia rytmu wypróżnień (biegunka lub zaparcie) oraz objawy pozajelitowe, czyli mgła mózgowa, bóle głowy, bóle stawów, zmęczenie, depresja oraz zmiany skórne6.
Diagnostyka polega na wykluczeniu celiakii, IgE-zależnej alergii na pszenicę oraz występowania objawów po spożywaniu glutenu. Niestety, nie ma specyficznych markerów serologicznych choroby, połowa pacjentów posiada przeciwciała przeciwgliadynowe w klasie IgG (AGA). Zazwyczaj pozostałe przeciwciała świadczące o rozpoznaniu celiakii są ujemne, 50% pacjentów ma gen HLA DQ2 lub DQ8, natomiast badanie histopatologiczne nie wykazuje zniszczenia kosmków jelitowych23-24.
 

Tab. 2. Przykładowe produkty spożywcze, które należy wykluczyć z diety.
Grupa produktów Wysoka zawartość FODMAP
Zboża i ich pochodne Pszenica, jęczmień, żyto
Rośliny strączkowe Wszystkie (soczewica, fasola, ciecierzyca, soja, groszek)
Warzywa Karczochy, szparagi, kalafior, czosnek, por, grzyby, cebula, szalotki, groszek
Owoce Jabłko, morela, azjatycka gruszka, jeżyny, czereśnie, figi, mango, nektarynka,
brzoskwinia, gruszka, śliwka, suszona śliwka, arbuz, biała brzoskwinia, winogrono
Nabiał Mleko, lody, miękkie sery, jogurt

Źródło: Na podstawie: Catassi G., Lionetti E., Gatti S. i wsp. The Low FODMAP Diet: Many Question Marks for a Catchy Acronym. Nutrients 2017; 9, 292.

W celu poprawy postępowania klinicznego u pacjentów prezentujących nieceliakalną nadwrażliwość na gluten zachodzi potrzeba przeprowadzenia większej liczby b...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Naturoterapia w praktyce" w roku + wydania specjalne
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły i filmy
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy