Dołącz do czytelników
Brak wyników

Dietoterapia

25 sierpnia 2022

NR 32 (Sierpień 2022)

Holistyczne leczenie SIBO – wieloaspektowe podejście do leczenia

0 129

Przerost bakteryjny w jelicie cienkim (SIBO) stanowi w społeczeństwie coraz większy problem, który w negatywny sposób wpływa na jakość życia człowieka. Objawia się biegunkami, zaparciami i wzdęciami, rzutując na cały organizm człowieka. Znalezienie jego przyczyny oraz odpowiednio dobrana antybiotykoterapia, probiotykoterapia oraz dieta może wyleczyć to schorzenie i zapobiegać nawrotom.

W każdym segmencie przewodu pokarmowego człowieka znajdują się określone bakterie, które odpowiadają za homeostazę, jednak największym rezerwuarem jest jelito grube. Ich liczba w każdym odcinku przewodu pokarmowego jest różna, rośnie w kierunku od jamy ustnej do jelita grubego i zależy od:

  • pH, 
  • perystaltyki,
  • potencjału redoks,
  • zdolności adhezji bakterii, 
  • synergizmu i antagonizmu bakterii, 
  • stopnia wydzielania mucyny, 
  • żywności, 
  • dostępności składników odżywczych[5].

W jelicie bytują różne gatunki mikrobów, jednak największą ilość stanowią bakterie bezwzględnie beztlenowe: Bacteroides, Clostridium, Ruminococcus, Fusobacterium, Butyrivibrio, Peptostreptococcus, Eubacterium oraz Bifidobacterium. Znajdują się tam także bakterie tlenowe i względnie tlenowe (głównie pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, pałeczki Lactobacillus, ziarniaki z rodzaju Enterococcus i Streptococcus oraz w niewielkich ilościach grzyby Candida spp.). Odpowiadają one za produkcję krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych powstających w procesie fermentacji błonnika pokarmowego, witamin z grupy B oraz witaminy K. Na bakterie wpływa wiele czynników, głównie zewnętrznych, takich jak odpowiednia dieta, używki, leki czy stres. Im większe natężenie tych czynników, tym flora w jelitach staje się bardziej patogenna. Miejscem oddzielającym jelito grube od jelita cienkiego jest zastawka krętniczo-kątnicza, która zapobiega ruchom wstecznym (cofania się) treści pokarmowej[5].
 

R e k l a m a


Czym jest SIBO?

W jelicie grubym znajduje się 1014 [jtk] drobnoustrojów, natomiast szacuje się, że w jelicie cienkim znajduje się ok. 30–40% wszystkich bakterii jelita grubego. Stan, w którym dochodzi do znacznego namnożenia się bakterii w jelicie cienkim ponad fizjologiczną normę, nazywa się SIBO, czyli przerostem bakterii w jelicie cienkim. Jest on wynikiem nie tylko namnożenia się flory i jej rozrostem, lecz także odczuwaniem konkretnych objawów[1].
Należy także zwrócić uwagę na termin IMO (intestinal methane overgrowth), czyli przerost metanu w jelitach. W przeciwieństwie do SIBO przerost tego gazu następuje nie tylko w jelicie cienkim, ale także w jelicie grubym. Charakteryzują go także inne objawy[1, 23].
Aby usystematyzować rodzaj przerostu, należy wytłumaczyć różnice występujące w danym rodzaju przerostu. Otóż bakterie i archeony fermentują węglowodany z pożywienia, przez co dochodzi do wytwarzania gazów: wodoru, metanu lub siarkowodoru. Należy jednak pamiętać, że za produkcję metanu odpowiadają archeony. Wodór i siarkowodór produkowany jest przez bakterie (tab. 1)[23].
 

Tab. 1. Rodzaje SIBO
Rodzaj SIBO Produkowany gaz Wzór
chemiczny
Typowe
dolegliwości
Najczęściej bytujące
bakterie
SIBO Wodór H2 Najczęściej biegunki E. coli, Klebsiella
pneumoniae,
Aeromonas
IMO Metan CH4 Najczęściej zaparcia M. smithii
SIBO mieszane Wodór i metan H2 i CH4 Biegunki
występujące
na przemian
z zaparciami
E. coli, Klebsiella
pneumoniae,
Aeromonas
oraz M. smithii
SIBO
siarkowodorowe
Siarkowodór H2S Cuchnące gazy
o zapachu zgniłego
jaja, biegunka
F. varium

Źródło: Opracowanie własne.


Jakie objawy towarzyszą SIBO?

Do głównych objawów należą przede wszystkim biegunki i zaparcia. Towarzyszą im często ból brzucha, odbijanie, wzdęcia, niestrawność, refluks i zgaga. Równolegle mogą występować inne niespecyficzne dolegliwości objawiające się zmianami skórnymi, nietolerancjami, np. pokarmowymi czy histaminy, niedokrwistością czy zaburzeniami nastroju i zmęczeniem. Wraz z przedłużającym się czasem trwania objawy mogą nakładać się na siebie i znacząco nasilać[1, 2, 4, 23].
 

Ryc. 1. Przykładowy wykres wskazujący wartości wydychanych gazów
Źródło: Opracowanie własne.


Rozpoznanie – diagnostyka

Złotym standardem diagnozowania SIBO jest hodowla bakterii w pobranej próbce z dwunastnicy, jednak jest to metoda inwazyjna. Wynik uznaje się za pozytywny, jeśli liczba bakterii przekroczy próg ≥ 103 jtk/ml, zwłaszcza podczas wykonywania aspiracji i posiewu próbki z dwunastnicy, ponieważ w tym środowisku występuje niska liczba bakterii w porównaniu z jelitem grubym. W przypadku tych badań kluczowa jest odpowiednia technika aseptyczna, która minimalizuje zanieczyszczenie krzyżowe bakteriami spoza dwunastnicy. Niezbędne są metody standaryzowane. Po pobraniu treści z dwunastnicy posiewa się ją w laboratorium w odpowiednich warunkach z zachowaniem zasad higieny personelu. Po określonym czasie analizuje się próbkę i uzyskuje wynik. Metoda hodowli bakterii pobranych z jelita cienkiego oprócz swojej inwazyjności ma także inne wady: wysokie koszty obsługi oraz nie umożliwia wykrycia tych szczepów, które trudno wzrastają w standardowych warunkach hodowli[1, 2].
Obecnie najszybsze i nieinwazyjne testy diagnostyczne wykonywane w celu diagnozy SIBO to wodorowe testy oddechowe i wodorowo-metanowe testy oddechowe. Wodór, metan i siarkowodór są gazami, które wytwarzane są w procesie fermentacji cukrów przez bakterie, a następnie wchłaniane do krwiobiegu i transportowane do płuc, przez co wydalane są w wydychanym powietrzu. Właśnie próbka wydychanego powietrza jest poddawana analizie na specjalnym urządzeniu oceniającym jego ilość. Podczas testu oddechowego z użyciem specjalistycznego gastrolizera początkowo badana jest próbka bazowa, następnie podawany analizie jest roztwór glukozy lub laktuloza, a później w określonych odcinkach czasu mierzone jest stężenie wodoru lub wodoru i metanu w wydychanym powietrzu. Ich wzrost w wydychanym powietrzu w określonym czasie po wypiciu roztworu może wskazywać na przerost bakterii w jelicie cienkim (SIBO) (ryc. 1). W przypadku testu wodorowego mierzona jest tylko ilość wydychanego wodoru, a w teście wodorowo-metanowym określa się poziom zarówno wodoru, jak i metanu. Należy jednak zwrócić uwagę, że archeony produkujące metan mogą metabolizować wodór, przez co sam wynik wodorowego testu oddechowego będzie fałszywie ujemny. Większą wiarygodność ma test wodorowo-metanowy. Znany jest także test siarkowodorowy, który ocenia nadprodukcję związków siarki. Przerost bakterii produkujących siarkowodór powoduje dolegliwości w postaci oddawania cuchnących gazów. Obecnie nie ma możliwości wykonania testów potwierdzających tę dysfunkcję w Polsce[1, 2, 6, 24].
Jedną z ważnych kwestii w trakcie wykonywania testów w kierunku rozpoznania przerostu bakteryjnego jest podanie prebiotyku, jakim jest laktuloza, ponieważ jako syntetyczny dwucukier, składający się z fruktozy i galaktozy, nie może być absorbowana w jelicie cienkim i zawsze ulega fermentacji. Konsensus północnoamerykański zaleca podawanie 75 g glukozy lub 10 g laktulozy[1, 6].
Istnieją różne interpretacje wyników testów oddechowych. Wskazuje się, że test oddechowy można uznać za pozytywny, jeśli następuje: 

  • wzrost równy lub powyżej 20 ppm H2 do 120. minuty od próbki bazowej; 
  • wzrost do 10 ppm CH4 w dowolnym momencie trwania testu; 
  • wzrost równy lub powyżej 15 ppm sumy H i CH4 do 120. minuty testu.

Przygotowanie do testu oddechowego
Jedną z kluczowych kwestii jest odpowiednie przygotowanie do testu oddechowego, które obejmuje ograniczenie spożycia określonych produktów, odpowiednio długi czas postu, zaprzestanie palenia tytoniu i żucia gumy oraz odstawienie leków (w tym antybiotyków) i probiotyków6.
Najważniejsze zasady:

  • czas postu powinien trwać minimum 14 godzin; 
  • nie należy spożywać produktów wysokobłonnikowych;
  • nie zaleca się spożywania nabiału i produktów zawierających laktozę;
  • nie można spożywać warzyw wzdymających;
  • w czasie postu nie można palić tytoniu; 
  • w czasie postu nie można żuć gumy; 
  • na 4 tygodnie przed badaniem należy odstawić antybiotyki (wyjątkiem jest test kontrolny);
  • zaleca się odstawić inhibitory pompy protonowej (IPP); 
  • pacjent powinien być na czczo;
  • pacjent powinien zminimalizować wysiłek fizyczny w trakcie badania[1, 6].

Przyczyny powstawania SIBO i IMO

Do najczęstszych przyczyn należą:

  • upośledzenie wędrującego kompleksu mioelektrycznego (MMC);
  • uszkodzenie zastawki krętniczo-kątniczej;
  • zakażenia pokarmowe;
  • zakażenie Helicobacter pylori; 
  • zespół jelita drażliwego;
  • choroba autoimmunologiczna, np. Hashimoto; 
  • choroby zapalne jelit (IBD);
  • operacje brzucha;
  • niedoczynność tarczycy;  
  • stosowanie leków, np. IPP;
  • stosowanie metforminy u pacjentów z cukrzycą czy insulinoopornością;
  • antybiotykoterapia;
  • dysbioza bakteryjna;
  • niedobór kwasu solnego;
  • niedobór enzymów trawiennych;
  • stres;
  • wyczerpanie nadnerczy;
  • intensywny wysiłek fizyczny[1, 2, 7, 16–20, 23].

Należy koniecznie odnaleźć bezpośrednią przyczynę SIBO. Przerost bakterii w jelicie cienkim zawsze jest wynikiem innych zaburzeń w organizmie. W przypadku nieznalezienia przyczyny – SIBO może nawracać. Szacuje się, że ok. 44% pacjentów z SIBO może doświadczyć nawrotu objawów w ciągu 9 miesięcy od początkowego leczenia[1, 4, 23].

Leczenie

Celem leczenia SIBO jest złagodzenie objawów przez eliminację przerostu bakteryjnego, leczenie stanów predysponujących i zapobieganie nawrotom. Najpopularniejszym lekiem stosowanym w leczeniu SIBO jest rifaksymina. Jest to antybiotyk niewchłaniający się z przewodu pokarmowego, działający zarówno na Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne bakterie tlenowe i beztlenowe. Ma ona wysoki profil bezpieczeństwa. Dawka leku i czas trwania leczenia różnią się między sobą w różnych badaniach naukowych. Terapię rifaksyminą można powtarzać z zachowaniem odpowiedniego odstępu między cyklami, wynoszącego co najmniej 
30 dni[1, 2, 10, 24]. W badaniach stwierdzono, że stosowanie:

  • 600–1600 mg rifaksyminy/dzień podawane przez 5–28 dni spowodowało, że SIBO zostało wyeliminowane u 70,8% pacjentów, co wykazano za pomocą testu oddechowego z użyciem glukozy/laktulozy[1];
  • 1600 mg rifaksyminy/dzień przez 14 dni wykazuje  80-proc. skuteczność[24],
  • 1200 mg rifaksyminy/dzień przez 10 dni z dodatkową suplementacją 5 g częściowo zhydrolizowanej gumy guar (PPHG) wykazało 87-proc. skuteczność potwierdzoną za pomocą testu oddechowego z glukozą[11];
  • 1650 mg rifaksyminy/dzień przez 14 dni wykazało wyeliminowanie SIBO[12]; 
  • 1200 mg rifaksyminy/dzień przez 14 dni wykazało 87–91% skuteczność[13];
  • 600 mg rifaksyminy/dzień przez 7 dni u dzieci wykazało 64-proc. skuteczność potwierdzoną za pomocą testu oddechowego z laktulozą[14];
  • 1600 mg rifaksyminy/dzień w połączeniu z 1000 mg neomycyny/dzień przez 10 dni wykazało 87-proc. skuteczność potwierdzoną za pomocą testu oddechowego z laktulozą, jednak zaleca się ją u osób, które charakteryzuje przerost mieszany[15];
  • metronidazolu dało również pozytywną odpowiedź na leczenie w przypadku zastosowania u prawie 52% pacjentów[1];
  • innych antybiotyków (np. cyprofloksacyny, norfloksacyny i metronidazolu) również przyniosło eradykację SIBO, co wykazano na podstawie testu oddechowego lub hodowli bakteryjnej[1].

Dieta elementarna zawiera wstępnie strawione mikroskładniki odżywcze, które są w większości wchłaniane w proksymalnym odcinku jelita cienkiego, co ogranicza dostarczanie składników odżywczych dla bakterii w dystalnej jego części. W jednym z badań zdecydowana większość pacjentów miała znormalizowany wynik testu oddechowego po 14 dniach stosowania diety. Niekiedy taką dietę należy wydłużyć do 21 dni. Celem diety jest „zagłodzenie” bakterii znajdujących się w jelicie cienkim. Początkowo zaczynają się one żywić śluzem znajdującym się w przewodzie pokarmowym, ale z czasem jest go coraz mniej, dlatego bakterie nie mogą przeżyć w takim środowisku. Dieta elementarna pozwala na redukcję lub całkowitą eliminację bakterii z jelita cienkiego. W trakcie trwania takiej diety nie spożywa się żadnych innych pokarmów, co sprawia, że jest ona trudna do utrzymania, wymaga dyscypliny oraz ma sporo wad[1, 4, 25].

Terapia ziołowa
Antybiotyk, jakim jest rifaksymina, należy do bardzo kosztownych leków. Z tego względu podjęto próbę oceny skuteczności poszczególnych ziół, które mogłyby wpłynąć na zmniejszenie przerostu i wyleczenie SIBO. W jednym z badań podjęto próbę porównania skuteczności rifaksyminy podawanej w dawce 1200 mg 
z preparatami zawierającymi mieszanki ziół. Użyto czterech suplementów o nazwie Dysbiocide, FC Cidal, Candibactin-AR oraz Candibactin-BR, których składy przedstawiono w tabeli 2. 
 

Tab. 2. Zawartość poszczególnych składników w suplementach wykorzystanych do badania
Nazwa preparatu Skład
Dysbio...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Naturoterapia w praktyce" w roku + wydania specjalne
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły i filmy
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy