Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie w jednostkach chorobowych

24 czerwca 2020

NR 19 (Czerwiec 2020)

Przewlekła choroba nerek – przyczyny i stadia choroby

131

Przewlekłą chorobę nerek (PChN) zaczęto uznawać za chorobę cywilizacyjną ze względu na zwiększoną częstość jej występowania, tak jak i choroby sercowo-naczyniowe, nadciśnienie tętnicze, otyłość czy cukrzycę. Choroby nerek mogą być następstwem wszystkich wymienionych schorzeń, jednak są bardzo rzadko rozpoznawane ze względu na utajony przebieg. Szacuje się, że w Polsce na przewlekłe choroby nerek może cierpieć nawet ponad 4 miliony osób. Nasuwa się w związku z tym pytanie, jak czynnikami dietetycznymi i stylem życia możemy wspierać nerki, aby nie powodować progresji choroby?

Definicja przewlekłej choroby nerek została ustalona w 2002 roku przez zespół amerykańskich nefrologów wchodzących w skład Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI), a następnie potwierdzona i zaakceptowana przez międzynarodowe gremium Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) na całym świecie. Przewlekła choroba nerek to wieloobjawowy zespół chorobowy powstały w wyniku trwałego uszkodzenia lub zmniejszenia liczby czynnych nefronów niszczonych przez różnorodne procesy chorobowe toczące się w miąższu nerek.
W celu rozpoznania choroby nerek wystarczy wykonanie kilku prostych badań, takich jak stężenie kreatyniny w surowicy, oszacowanie stopnia przesączania kłębuszkowego (eGFR), oznaczenie albuminurii, ogólne badanie moczu z osadem w kierunku białkomoczu czy krwinkomoczu oraz USG. 
Przewlekłą chorobę nerek podzielono na pięć stadiów, w zależności od stopnia wydolności nerek mierzonego za pomocą stopnia przesączania kłębuszkowego (GFR, glomerular filtration rate). W stadiach początkowych (I i II) do rozpoznania PChN niezbędne są cechy uszkodzenia nerek, stwierdzane czy to w badaniach laboratoryjnych, czy obrazowych, natomiast w kolejnych stadiach do rozpoznania choroby wystarczy jedynie obniżenie eGFR.
Do pogorszenia czynności nerek może prowadzić wiele przewlekłych nefropatii. Wśród przyczyn schyłkowego stadium PChN dominuje nefropatia cukrzycowa, kolejno wymienia się przewlekłe kłębuszkowe zapalenia nerek oraz nefropatię nadciśnieniową.

POLECAMY

R e k l a m a


Główne zaburzenia metaboliczne u chorych z niewydolnością nerek:

  • obwodowa oporność na insulinę,
  • upośledzenie lipolizy,
  • stan zapalny różnego stopnia,
  • nasilona odpowiedź kataboliczna,
  • kwasica metaboliczna,
  • nadczynność gruczołów przytarczowych,
  • upośledzona aktywacja witaminy D.

Stadium pierwsze i drugie choroby nerek

Pierwsze i drugie stadium PChN może przebiegać bezobjawowo. Objawy, które powinny zaalarmować i nakłonić do dalszej diagnostyki, to:

  • wysokie ciśnienie krwi,
  • podwyższone stężenie kreatyniny lub mocznika we krwi,
  • obecność krwi lub białka w moczu,
  • uszkodzenie nerek stwierdzone w badaniu rezonansem magnetycznym, tomografii komputerowej, USG lub RTG,
  • wielotorbielowatość nerek w wywiadzie rodzinnym.

Stadium trzecie choroby nerek

W trzecim stadium PChN może wystąpić niedokrwistość (niedobór czerwonych krwinek) z powodu zmniejszonej produkcji erytropoetyny przez nerki i/lub dolegliwości kostne ze względu na zaburzoną gospodarkę fosforanowo-wapniową.

Stadium czwarte choroby nerek

Czwarte stadium PChN najczęściej oznacza konieczność przygotowania się do dializowania i/lub przeszczepienia nerki. W przypadku obniżenia wartości wskaźnika eGFR poniżej 30 należy bezwzględnie zgłosić się do specjalisty chorób nerek w celu oceny możliwości leczenia niewydolności nerek, czy to w postaci dializ czy przeszczepienia nerki. 

Stadium piąte choroby nerek

Schyłkowe stadium niewydolności nerek występuje w piątym stadium PChN przy wskaźniku eGFR na poziomie 15 ml/min lub niższym. Zaawansowane stadium choroby nerek oznacza często całkowity zanik ich funkcji. W takim przypadku niezbędne jest dializowanie lub przeszczepienie nerki w celu utrzymania pacjenta przy życiu.
Osoby z rozpoznanym piątym stadium PChN wymagają niezwłocznej konsultacji specjalisty nefrologa, który podejmie decyzję odnośnie sposobu leczenia – hemodializa, dializa otrzewnowa lub przeszczepienie nerki – a także zleci przygotowanie dostępu naczyniowego do dializ. 

Leczenie dietetyczne przewlekłej choroby nerek

Leczenie przewlekłej choroby nerek zależy od stopnia jej zaawansowania. Przy mniejszym uszkodzeniu nerek stosuje się odpowiednio dobrane leczenie zachowawcze dietetyczno-farmakologiczne, natomiast w stadium schyłkowej niewydolności nerek z mocznicą konieczne jest wdrożenie tzw. leczenia nerkozastępczego.
Wczesne wykrycie przewlekłej choroby nerek jest bardzo ważne ze względu na dostępność metod spowalniania progresji choroby. Chorzy, u których mocznica rozwija się powoli, mogą prowadzić zwykły tryb życia przy stężeniu mocznika w osoczu do 16,6 mmol/l (do 100 mg/100 ml), a lekko pracować przy stężeniu mocznika w osoczu do 33,2 mmol/l (do 200 mg/100 ml). Powinni oni jednak prowadzić uregulowany tryb życia i unikać wszystkich czynników, w tym żywieniowych, które nasilają pracę nerek. 
Celem żywienia chorych z PChN jest przede wszystkim poprawa kliniczna, wyrównanie równowagi metabolicznej i stanu odżywienia oraz poprawa wskaźników biochemicznych dla mocznicy. Najważniejsze rekomendacje dietetyczne w PChN dotyczą ograniczenia podaży białka, kontroli spożycia płynów oraz ograniczenia spożycia niektórych składników mineralnych.

Podaż płynów

W początkowym okresie przewlekłej choroby nerek i niewydolności tego narządu, kiedy nerki nie są w stanie właściwie zagęszczać moczu i diureza jest znacznie nasilona, należy uzupełniać płyny, aby nie dopuścić do odwodnienia organizmu. W kolejnych stadiach rozwoju choroby nerek występuje tendencja do zatrzymywania wody w organizmie i tworzenia się obrzęków. W takich przypadkach konieczne jest odpowiednie zmniejszenie spożycia płynów i wdrożenie leczenia moczopędnego.
 

Tab. 1. Stadia przewlekłej choroby nerek na podstawie szacowanego stopnia filtracji kłębuszkowej
Stadium Opis eGFR
[ml/min/1,73m2]
Inne używane pojęcia
I Uszkodzenie nerek z prawidłowym 
lub podwyższonym GFR
> 90 Uszkodzenie nerek pod postacią albuminurii,
 białkomoczu, krwinkomoczu bądź widoczne 
w badaniach obrazowych
II Uszkodzenie nerek z łagodnym obniżeniem GFR 60–89 Utajona niewydolność nerek
III Uszkodzenie nerek 
z umiarkowanym GFR
30–59 Jawna wyrównana niewydolność nerek
IV Uszkodzenie nerek 
z ciężkim obniżeniem GFR
15–29 Jawna niewyrównana niewydolność nerek
V Niewydolność nerek krańcowa mocznica – jeśli występują objawy kliniczne niewydolności nerek < 15 lub dializa Schyłkowa niewydolność nerek

Źródło: eGFR (estimated glomerular filtration rate) – szacowany stopień przesączania kłębuszkowego

Wartość energetyczna diety w PChN

U wielu pacjentów obserwuje się zmniejszone spożycie pokarmu, u podłoża którego leży głównie jadłowstręt rozwijający się na skutek wzrostu stężenia w organizmie toksyn mocznicowych. Zmniejszone pobieranie pokarmu stanowi również skutek występowania współistniejących schorzeń, stanu zapalnego, zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej, depresji oraz słabej sytuacji społeczno-ekonomicznej chorych. Chorym o małej aktywności fizycznej z prawidłowym BMI wystarcza pobranie energii na poziomie 30 kcal/kg należnej masy ciała. U osób z PChN i z niedowagą lub nadwagą oraz otyłością zapotrzebowanie energetyczne należy ustalać indywidualnie. Najlepiej jest wyliczyć wartość spoczynkowej przemiany energii i pomnożyć uzyskaną wartość przez współczynnik adekwatny do aktywności fizycznej.
Rekomendowana podaż energii – to 35 kcal/kg n.m.c./dobę.; dla osób po 60. roku życia – 30–35 kcal/kg n.m.c./dobę. 
Podaż energii w diecie z ograniczeniem białka do 0,8 g/kg masy ciała rzędu 30–35 kcal/kg n.m.c (mieszczącej się w BMI 20–25 kg/m2) równoważy bilans azotowy (chroni przed rozpadem białka ustrojowego i narastaniem mocznika w krwi) i nie prowadzi do niedożywienia (pozwala uzupełnić i utrzymać zapasy białek ustrojowych na odpowiednim poziomie). 
Przy ustalaniu zaleceń za podstawę wyliczeń należy przyjmować tzw. masę ciała należną (IBM). Praktycznie, jeśli BMI mieści się w granicach prawidłowych, rzeczywistą masę ciała uznaje się za należną. U pacjentów z niedowagą za IBM przyjmuje się masę ciała, przy której BMI = 20 kg/m2, a w przypadku pacjentów z nadwagą i otyłością – wartość dla BMI = 25 kg/m2. 
Jeżeli z powodu utraty łaknienia lub częstych wymiotów nie można zapewnić minimalnej podaży energii, stosuje się dożylne uzupełnianie składników odżywczych.

Podaż białka

Ograniczenie spożycia białka uznano za najważniejsze zalecenie dietetyczne dla chorych z niewydolnością nerek już na początku lat 80. XX wieku.
W okresie leczenia zachowawczego obowiązuje dieta o ograniczonej zawartości białka (najczęściej 0,6–0,8 g/kg n.m.c./dobę) w zależności od stadium PChN. Według ekspertów zaleca się diety z podażą białka na poziomie 0,6 g/kg/dobę, np. już przy eGFR poniżej 50 ml/min/1,73 m2.
Podaż białka powinna umożliwić zrównoważony bilans białkowy. Ilość spożywanego białka powinna maleć stopniowo, a w miarę postępu choroby (narastania stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu), jednak nie bardziej niż do 0,4 g/kg m.c./dobę, w celu uniknięcia niedoboru białka. Dostarczane białko musi zawierać niezbędne aminokwasy, aby zapobiec stratom własnych białek chorego.

Spożycie węglowodanów

Podobnie jak w żywieniu człowieka zdrowego. 

Podaż tłuszczu

U osób z PChN często występują zaburzenia gospodarki lipidowej, polegające na zwiększeniu stężenia w osoczu lipoprotein frakcji VLDL (najczęściej hipertriglicerydemia endogenna) i zmniejszenie stężenia cholesterolu frakcji HDL. U chorych:

  • ze stężeniem triacylogliceroli ok. 500 mg/dl należy wykluczyć z diety łatwo przyswajalne węglowodany i alkohol, umiarkowanie zmniejszyć podaż tłuszczów oraz zwiększyć aktywność fizyczną,
  • z hipertriglicerydemią > 1000 mg/dl poleca się ograniczenie podaży tłuszczów do ok. 15% energii całodobowej racji pokarmowej, z jednoczesnym zwiększeniem spożycia tłuszczu rybiego,
  • z hipercholesterolemią zaleca się podaż tłuszczów – 25–30% energii (kwasy tłuszczowe SFA – ok. 7% energii, MUFA – ok. 15%, PUFA – ok. 8% energii).

Podaż włókna pokarmowego – ok. 30 g/dobę, szczególnie jego składników rozpuszczalnych w wodzie.
Podaż tłuszczów u chorych bez zaburzeń gospodarki lipidowej powinna odpowiadać za ok. 30–35% energetyczności diety. Konieczne jest zapewnienie dużej podaży polienowych kwasów tłuszczowych.
Proporcja kwasów tłuszczowych polienowych do nasyconych powinna wynosić 2 : 1. Taka modyfikacja puli kwasów tłuszczowych pożywienia wynika z tego, że u większości chorych występują zaburzenia gospodarki lipidowej typu hiperlipidemii mieszanej.

Składniki mineralne w diecie osób z PChN

Duże znaczenie dla osób z PChN ma adekwatna podaż składników mineralnych, zwłaszcza potasu, sodu i fosforu, bowiem za ich prawidłowe stężenie we krwi odpowiadają nerki. Nadmiar oraz niedobór potasu prowadzi do zaburzeń pracy serca. Zwiększone stężenie sodu w osoczu prowadzi do wzrostu ciśnienia krwi, a zwiększone stężenie fosforu w osoczu może być przyczyną niedoboru wapnia.

Sód
W przewlekłej chorobie nerek usuwanie sodu przez nerki jest upośledzone. Zwiększona retencja sodu prowadzi do zwiększenia objętości płynów pozakomórkowych, co stanowi przyczynę rozwoju nadciśnienia tętniczego. Z tego względu podaż sodu powinna być bezwzględnie ograniczona do nie więcej niż 100 mmoli/dobę. Dieta niskosodowa wymaga nie tylko zrezygnowania z dodatku soli przy przygotowywaniu posiłków, ale również wyeliminowania wszystkich produktów o wysokiej zawartości sodu.
Oprócz soli kuchennej i solonych przekąsek, niektóre z produktów i potraw o najwyższej zawartości sodu to:

  • rosół z w...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Naturoterapia w praktyce" w roku + wydania specjalne
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły i filmy
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy