Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie w jednostkach chorobowych

14 sierpnia 2020

NR 20 (Sierpień 2020)

Stwardnienie rozsiane – diagnostyka i dietetyka kliniczna

72

Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex, SM) to jedna z najczęstszych chorób ośrodkowego układu nerwowego. Diagnozuje się ją najczęściej u osób między 20. a 40. rokiem życia, niemal trzykrotnie częściej zapadają na nią kobiety. W Polsce liczbę osób chorujących na SM szacuje się na ponad 45 tysięcy. Etiologia choroby nie została do końca poznana. Wiadomo jednak, że w przebiegu choroby układ odpornościowy rozpoznaje elementy mózgu i rdzenia kręgowego jako coś obcego i atakuje osłonkę mielinową, która pokrywa włókna nerwowe, doprowadzając do upośledzenia komunikacji i przekazywania impulsów nerwowych przez włókna nerwowe między mózgiem a całym organizmem.

Wyróżniamy cztery typy przebiegu klinicznego SM według klasyfikacji Lublina i Reingolda: 

POLECAMY

  • postać rzutowo-remisyjną (relapsing-remitting, MS-RRMS) – najczęściej występująca postać choroby, dotyczy ok. 60% chorych. Objawy występują przez pewien okres (dni, tygodnie, miesiące), a następnie stan chorego ulega częściowej lub całkowitej poprawie – remisji, która może trwać zarówno kilka miesięcy, jak i lat;
  • postać pierwotnie postępującą (primary progressive, MS-PPMS) – dotyczy ok. 10–15% chorych diagnozowanych zwykle w wieku 40 lat lub później. Podczas gdy w innych postaciach SM zmiany demielizacyjne pojawiają się zarówno w mózgu, jak i w rdzeniu kręgowym, w pierwotnie postępującym SM większość uszkodzeń ma miejsce w rdzeniu kręgowym, dlatego charakteryzuje się postępującym przebiegiem, zwykle bez wyraźnych rzutów lub remisji;
  • postać wtórnie postępującą (secondary progressive, MS-SPMS) – zaczyna się jako postać z rzutami i remisjami. Później choroba w różnym tempie postępuje, ale mogą też występować rzuty; statystycznie u ok. 65% osób z SM rzutowo-remisyjnym, po średnio 15 latach, rozwija się postać wtórnie postępująca;
  • postać postępująco-nawracającą (progressive relapsing, MS-PRMS) – charakteryzuje się postępującym przebiegiem z ostrymi rzutami od początku. Między rzutami SM nie przestaje postępować; właściwie brak stabilnego okresu chorobowego.

OBJAWY 

U pacjentów cierpiących na SM stwierdza się niestabilność szyjnej części kręgosłupa, co powoduje ogromne zawężenie cyrkulacji płynu mózgowego. Płyn mózgowy przedostaje się do pobliskich tkanek nerwowych z powodu podwyższonego ciśnienia, a z racji tego, że zawiera wiele peptydów oraz białek (np. białko tau), może wywoływać reakcję autoimmunologiczną. Przedostawanie się płynu pogarsza również dostawę składników odżywczych oraz tlenu do mózgu. W pewnych obszarach mózgu obserwuje się podwyższony poziom mleczanu. 
W zależności od stopnia uszkodzenia szlaków sygnałowych i tego, które ze szlaków dotknięte są uszkodzeniem, objawy stwardnienia rozsianego mogą się znacząco różnić. Część chorych może nawet całkowicie utracić zdolność poruszania się, z kolei inna część może długo pozostawać w okresie remisji bez rzutu choroby. Stwardnienie rozsiane kojarzy się głównie z niepełnosprawnością ruchową, jednak może również pogarszać funkcje poznawcze, takie jak pamięć czy koncentracja.
Każdy chorujący na stwardnienie rozsiane może odczuwać różne objawy w zależności od lokalizacji uszkodzeń włókien mięśniowych:

  • drżenie, brak koordynacji, chwiejny chód (uszkodzenie móżdżku),
  • drętwienie, mrowienie lub znaczące osłabienie jednej lub więcej kończyn, zazwyczaj po jednej stronie ciała (uszkodzenie rdzenia kręgowego),
  • uczucie porażenia prądem elektrycznym podczas poruszania szyją, zwłaszcza zginania do przodu (objaw Lhermitte’a),
  • rozmyty obraz, częściowa lub całkowita utrata wzroku, bolesny ruch gałek ocznych (uszkodzenie nerwu wzrokowego),
  • podwójne widzenie (uszkodzenie pnia mózgu),
  • bełkotliwa mowa, spowolniona, trudności z połykaniem (upośledzenie ruchowych procesów mowy w pniu mózgu),
  • zmęczenie, osłabienie,
  • zawroty głowy,
  • zaburzenia funkcji pęcherza moczowego i jelit (często powtarzająca się potrzeba oddania moczu lub zaleganie moczu w pęcherzu, nietrzymanie moczu i stolca, zaparcia, utrata kontroli górnych neuronów ruchowych);
  • zaburzenia w sferze seksualnej (impotencja, zmniejszenie popędu płciowego),
  • SM jest silnie skorelowane z depresją – do 41,8% pacjentów z SM ma kliniczne objawy depresyjne.

W ciągu pierwszych trzech lat obniżeniu ulega płynność mowy oraz pamięć słowna, po sześciu latach pogarsza się również pamięć przestrzenna, a po siedmiu latach pogarsza się uwaga i szybkość przetwarzania informacji. Ilość zaatakowanych przez tlenek azotu substancji obecnych w płynie mózgowym koreluje z aktywnością SM.
Ryzyko zachorowania jest przenoszone z pokolenia na pokolenie ze strony matki, dlatego można się dopatrywać dysfunkcji mitochondriów jako jednego z czynników wywołujących. Stwardnieniu rozsianemu towarzyszą również migreny, bóle stawów, bóle kości krzyżowej, bóle nerwu trójdzielnego i brzucha, co może sugerować występowanie mitochondriopatii. 
W dalszym ciągu, niestety, za mało chorych – ok. jedna trzecia tych, którzy powinni, otrzymuje leki immunomodulujące, co sprawia problemy z leczeniem choroby i doprowadzeniem jej do remisji.

DIAGNOZA SM

Niestety nie istnieją testy, które w 100% wskazują na stwardnienie rozsiane. Najczęściej diagnoza polega na badaniach krwi czy obrazowych i wykluczeniu wszelkich stanów, które mogą wywoływać objawy i symptomy podobne do SM. Lekarz przeprowadza testy neurologiczne, które mają ocenić stan układu nerwowego. Obejmują one m.in. ocenę prawidłowości odruchów, siłę mięśni, pomiar intensywności czucia, ruchomość gałek ocznych oraz funkcjonowanie nerwów wzrokowych.
U chorych przeprowadza się również nakłucie lędźwiowe, w którym próbka płynu mózgowo-rdzeniowego pobierana jest do badania laboratoryjnego. Można w niej znaleźć przeciwciała związane ze stwardnieniem rozsianym, a także wykluczyć infekcje i inne stany zapalne, które mogą mieć podobny przebieg do SM (np. borelioza czy wirus Epsteina-Barr). 
W trakcie badania rezonansu magnetycznego mogą ujawnić się obszary uszkodzenia w mózgu lub rdzeniu kręgowym wskazujące na stwardnienie rozsiane. Do przeprowadzenia badania konieczne jest podanie materiału kontrastowego, który pozwoli ustalić, czy zmiany chorobowe wskazują na aktywną fazę choroby.

DIETOTERAPIA

Istnieją co najmniej trzy główne aspekty patofizjologii stwardnienia rozsianego, które mają wpływ na wyniki choroby. Interwencje mogą modulować stan zapalny, chronić przed neurodegeneracją lub promować naprawę układu nerwowego.
Czynniki dietetyczne, które są w stanie promować regulacyjne, a nie zapalne różnicowanie komórek odpornościowych i wytwarzanie cytokin, mają zatem potencjalną zdolność do zmniejszania powstawania nowych zmian zapalnych i nawrotów klinicznych z wykorzystaniem szlaków podobnych do tradycyjnych terapii modyfikujących SM. Czynniki dietetyczne, które tłumią stany zapalne ośrodkowego układu nerwowego, zwalczają stres oksydacyjny lub chronią mitochondria, mogą pomóc w zapobieganiu przewlekłej demielinizacji i uszkodzeniom aksonów/neuronów.
Według dr Terry Wahls dieta powinna dostarczać dużych ilości skrupulatnie dobranych składników odżywczych. Organizm potrzebuje odpowiednio dobranych substancji odżywczych – to będzie lekarstwo. Należy spożywać wystarczająco dużo owoców, warzyw oraz białka i zdrowego tłuszczu. Zdrowe tłuszcze dobroczynnie wpływają na pracę mózgu (np. olej z żyjących dziko ryb, olej kokosowy, awokado). Mózg w 60–70% składa się z tłuszczu. Organizm potrzebuje więc zdrowych tłuszczów, z których stworzy otoczkę mielinową izolującą połączenia nerwowe. Protokół Wahls jest podzielony na trzy poziomy – dieta Wahls (dopuszcza bezglutenowe ziarna i rośliny strączkowe), Wahls Paleo i Wahls Paleo Plus z różnymi poziomami ograniczeń. Wahls Paleo Plus zaleca swobodne stosowanie tłuszczów i redukcję białek w celu wejścia w ketozę.
Dieta powinna dostarczać dziewięć szklanek owoców i warzyw dziennie:

  • trzy szklanki ciasno ubitych surowych lub gotowanych zielonych warzyw, np. jarmużu, botwiny, warzyw chińskich, sałaty (im ciemniejsza, tym lepsza),
  • trzy szklanki kolorowych warzyw i owoców, np. jagód, pomidorów, buraków, marchewek i dyni,
  • trzy szklanki warzyw o dużej zawartości siarki: brokułów, kapusty, szparagów, brukselki, rzepy, rzodkwi, cebuli i czosnku.

Dodatkowo warto zwrócić uwagę na odpowiednią podaż białka, najlepiej gdyby były to produkty z hodowli organicznej, z wolnego wybiegu czy dzikie. Źródłem najlepszego białka są ryby oraz dzikie lub hodowane na wolnym powietrzu i odżywiające się trawą zwierzęta. W tym wszystkim należałoby ograniczać konsumpcję mięsa przetworzonego: kiełbas, szynki, bekonu i salami. Wegetarianie powinni uzupełnić kalorie w diecie, spożywając warzywa, produkty zbożowe, rośliny strączkowe, orzechy, nasiona, fasolę i soję. Wegetarianie regularnie odżywiający się soją powinni sięgnąć po jej sfermentowane odmiany: marynowane tofu, tempeh, natto lub miso.
Do diety warto również włączyć sfermentowane pokarmy, namoczone ziarna, orzechy itp. Najlepszymi źródłami enzymów są:

  • surowe owoce i warzywa,
  • pokarmy sfermentowane, np. fermentowana kapusta kiszona, korniszony, kimchi i herbata kombucza,
  • namaczane, poddane kiełkowaniu orzechy i nasiona (proces namaczania powinien trwać 6–24 godzin) – do 120 g dziennie,
  • surowe białko zwierzęce: sushi, befsztyk tatarski, ceviche.

Warto również ograniczyć spożycie gotowanych warzyw skrobiowych (maksymalnie dwie porcje tygodniowo) i owoców. Jeśli w składzie posiłku znajdują się warzywa gotowane, np. dynia czy buraki, dodaj do nich tłuszczu, np. dobrej jakości oliwy z oliwek. Owoców powinna być jedynie jedna porcja dziennie, najlepiej, by były to jagody, ale dobrze sprawdzą się również borówki amerykańskie, maliny, truskawki, wiśnie. 
Protokół zaleca także spożywanie dwóch posiłków dziennie i post 12–16 godzin dziennie (łącznie z czasem snu).
Protokół dr Wahls to dieta ketogeniczna. Dieta ketogeniczna może pomóc w SM przez:

  • hamowanie mTOR, tym samym tłumiąc dominację Th1 i Th17, a jednocześnie zwiększając Treg, 
  • zmniejszenie metabolizmu glukozy, który chroni przed toksycznością indukowaną glutaminianem i stresem oksydacyjnym w mózgu, 
  • aktywację autofagii, która pozwala na komórkowe oczyszczenie uszkodzonej mieliny i neuronów, 
  • wspieranie mielinizacji, 
  • zwiększenie Sirt1 (ważne dla funkcji poznawczych, mózgu i plastyczności synaptycznej) i poziomów BDNF przez ciała ketonowe.

Dodatkowo podstawą protokołu Wahls jest to, że dostarcza wielu składników odżywczych i przeciwutleniaczy ważnych dla pracy mitochondriów. Enzym mitochondrialny, który zużywa tlen (kompleks IV), może być blokowany przez tlenek azotu, który jest generowany w dużych ilościach wokół aktywnych zmian SM. Może to powodować objawy niedotlenienia, zwiększonego stresu oksydacyjnego, a następnie potęgować zwyrodnienia w mózgu, dlatego też mitochondria są potencjalnym celem terapeutycznym w leczeniu SM.
Dla samej dr Terry Wahls dieta w połączeniu z ćwiczeniami i stymulacją nerwowo-mięśniową odwróciła większość objawów SM. W krótkim badaniu pilotażowym z udziałem 12 pacjentów z SM dieta wraz z ćwiczeniami, rozciąganiem, masażem i medytacją znacznie zmniejszyła zmęczenie.

SUPLEMENTACJA

  • Kwasy tłuszczowe
    Dla prawidłowego funkcjonowania układu nerwowego niezmiernie ważne są kwasy tłuszczowe, które odpowiadają za prawidłowe działanie i regenerację osłonek mielinowych. Demielinizacja (uszkodzenie osłonek mielinowych) powoduje stopniowe deficyty neurologiczne, doprowadzając do uszkodzenia mózgu i pogarszając kondycję fizyczną osób cierpiących na SM.
    Ponadto badania naukowe wykazały, że do prawidłowego działania osłonki lipidowe niezbędne jest białko wiążące RNA – białko Qki, które odpowiada za prawidłową mielinizację. Okazało się również, że białko Qki działa jako koaktywator białek PPAR (receptorów aktywowanych przez proliferatory peroksysomów). 
    Białka PPAR pełnią wiele bardzo ważnych funkcji, m.in. w prawidłowym funkcjonowaniu mitochondriów, które w przypadku chorób neurodegeneracyjnych nie funkcjonują prawidłowo. Ilość białek PPAR zwiększają właśnie kwasy tłuszczowe oraz ciała ketonowe. Wpływają one na regulację ekspresji genów związanych z metabolizmem białek, tłuszczów i węglowodanów oraz przebiegiem stanów zapalnych.
    Dodatkowo doskonale sprawdzi się post przedłużony (12–16 godzin). Dieta obfitująca w białko i tłuszcz w...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Naturoterapia w praktyce" w roku + wydania specjalne
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły i filmy
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy