Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie w jednostkach chorobowych

9 grudnia 2020

NR 22 (Grudzień 2020)

Terapie chorób trzustki

198

Trzustka to niezbyt duży, ale niezwykle ważny dla prawidłowego funkcjonowania organizmu narząd, znajdujący się w górnej lewej części jamy brzusznej. Określa się ją jako narząd zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczy, ponieważ wytwarza wiele różnych substancji, zarówno do przewodu pokarmowego, jak i do układu krążenia. Mimo swoich niepozornych rozmiarów, jest to narząd bardzo delikatny i brak odpowiedniej higieny życia może nadszarpnąć jego funkcje, co grozi nawet śmiercią.

Trzustka znajduje się za żołądkiem w lewej górnej części jamy brzusznej. Jest otoczona przez inne narządy, w tym jelito cienkie, wątrobę i śledzionę. Jest gąbczasta, jej długość wynosi 12–20 cm (ok. 90 g wagi) i ma kształt płaskiej gruszki lub ryby rozciągniętej poziomo w poprzek brzucha. Szeroka część, zwana głową trzustki, jest skierowana w stronę środka brzucha. Głowa trzustki znajduje się w miejscu połączenia żołądka z pierwszą częścią jelita cienkiego. Jest to miejsce, w którym żołądek się opróżnia i częściowo strawiony pokarm przesuwa się do jelita, a trzustka uwalnia enzymy trawienne do tych treści. Centralna część trzustki nazywana jest szyją lub ciałem. Cienki koniec nazywany jest ogonem i rozciąga się na lewą stronę. Miąższ trzustki składa się z pęcherzyków wydzielniczych i przewodów wyprowadzających.
Zdrowa trzustka produkuje odpowiednie substancje chemiczne w odpowiednich ilościach i we właściwym czasie, aby strawić pokarm, który spożywamy.
Trzustka zawiera gruczoły zewnątrzwydzielnicze, które wytwarzają enzymy ważne dla trawienia. Enzymy te obejmują trypsynę i chymotrypsynę, które trawią białka, amylazę do trawienia węglowodanów i lipazę rozkładającą tłuszcze. Enzymy są wytwarzane w komórkach pęcherzykowych trzustki w formie nieczynnych proenzymów i gromadzone w pęcherzykach nazywanych zymogenami. Kiedy pokarm dostaje się do żołądka, soki trzustkowe są uwalniane do systemu przewodów, których kulminacją jest główny przewód trzustkowy. Przewód trzustkowy łączy się z przewodem żółciowym wspólnym (PŻW), tworząc bańkę Vatera, która znajduje się w pierwszej części jelita cienkiego, zwanej dwunastnicą, gdzie enzymy ulegają aktywacji i biorą udział w trawieniu poszczególnych składników pokarmu. Przewód żółciowy wspólny pochodzi z wątroby i woreczka żółciowego i wytwarza kolejny ważny sok trawienny, zwany żółcią. Soki trzustkowe i żółć, które uwalniane są do dwunastnicy, pomagają organizmowi trawić tłuszcze, węglowodany i białka. Produkcja soku trzustkowego wynosi ok. 1 litra/dzień.
Około 80% enzymów soku trzustkowego stanowią:

POLECAMY

  • enzymy proteolityczne (biorące udział w trawieniu białek): trypsyna, chymotrypsyna, karboksypeptydaza A i B oraz elastaza; 
  • enzymy lipolityczne (biorące udział w trawieniu tłuszczów): lipaza, fosfolipaza i esterazy; 
  • enzymy glikolityczne (uczestniczące w trawieniu cukrów): α-amylaza, która hydrolizuje skrobię do maltozy, maltotrioz i dekstryn; 
  • enzymy nukleolityczne: rybonukleaza i dezoksyrybonukleaza, które hydrolizują wiązania fosfodiestrowe, prowadząc do rozpadu kwasów nukleinowych na oligo- i mononukleotydy.

Czynność wewnątrzwydzielnicza trzustki sprawowana jest przez komórki wysp trzustkowych (wyspy Langerhansa), które wytwarzają i uwalniają ważne hormony bezpośrednio do krwiobiegu. Dwa z głównych hormonów trzustkowych to insulina, która obniża poziom cukru we krwi, oraz glukagon, który podnosi poziom cukru we krwi. Utrzymanie prawidłowego poziomu cukru we krwi ma zasadnicze znaczenie dla funkcjonowania kluczowych narządów, w tym mózgu, wątroby i nerek. Dodatkowo trzustka produkuje również somatostatynę i polipeptyd trzustkowy.
Istnieje wiele mechanizmów zabezpieczających przed przedwczesną, wewnątrztrzustkową aktywacją enzymów, która mogłaby doprowadzić do uszkodzenia i zapalenia trzustki. Nieaktywne proenzymy (czyli prekursory enzymów, które dopiero po zadziałaniu określonych enzymów ulegają zmianie i stają się aktywne) gromadzone są w małych wewnątrzkomórkowych skupiskach zwanych zymogenami, które dzięki niskiemu pH i małemu stężeniu jonów wapnia stanowią środowisko chroniące przed aktywacją. Innym mechanizmem ochrony trzustki przed samotrawieniem jest synteza trzustkowych inhibitorów trypsyny (czyli substancji hamujących aktywność tego enzymu trawiennego). 
Do czynników zwiększających ryzyko rozwoju chorób trzustki należą:

  • nadmierne spożycie alkoholu, 
  • palenie tytoniu, 
  • dieta bogatotłuszczowa, 
  • niektóre choroby, takie jak:
  • kamica żółciowa, 
  • zaburzenia lipidowe (głównie hipertriglicerydemia), 
  • cukrzyca, 
  • mocznica, 
  • kolagenozy, 
  • zakażenia wirusowe i bakteryjne, 
  • zaburzenia autoimmunologiczne. 

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI 

Proces zapalny związany z przedwczesną, wewnątrztrzustkową aktywacją proenzymów trzustkowych, przebiegający z różnego stopnia uszkodzeniem sąsiadujących tkanek i odległych narządów. Rozwija się, gdy dojdzie do zaburzenia równowagi mechanizmów hamujących bądź stabilizujących aktywność enzymów w komórkach pęcherzykowych trzustki i aktywne enzymy prowadzą do samotrawienia trzustki oraz okolicznych tkanek. W wyniku tego procesu znaczna część trzustki może ulec nieodwracalnemu zniszczeniu. Aktywne enzymy trzustkowe trawią ściany naczyń krwionośnych i sąsiadujące z trzustką ściany przewodu pokarmowego. Samotrawienie trzustki wyzwala bardzo silną miejscową, a nierzadko i uogólnioną reakcję zapalną (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) i niewydolności wielonarządowej.

Postacie kliniczne 
Modyfikacja klasyfikacji z Atlanty z 2012 r. wyróżnia trzy kliniczne stopnie ciężkości OZT: łagodny, umiarkowanie ciężki oraz ciężki. Ciężkość choroby ocenia się na podstawie występowania powikłań miejscowych lub ogólnych, a także obecności przejściowej lub trwałej niewydolności narządowej. Za powikłania miejscowe uważa się zbiorniki trzustkowe i okołotrzustkowe oraz zaburzenia opróżniania żołądka, zakrzepicę żyły śledzionowej i wrotnej, martwicę jelita grubego. Rozwój powikłań miejscowych należy podejrzewać w przypadku utrzymywania się lub nawrotu bólu brzucha, kolejnego wzrostu aktywności enzymów trzustkowych, pojawienia się objawów zakażenia i/lub niewydolności narządowej.
 

Tab. 1. Główne przyczyny ostrego zapalenia trzustki
Częste Rzadkie Bardzo rzadkie ( < 1%)
  • Alkohol
  • Kamica żółciowa
  • Idiopatyczne
  • Jatrogenne (po ECPW)
  • Uraz jamy brzusznej
  • Leki (np. azatiopryna)
  • Dziedziczne zapalenie trzustki
  • Zakażenie (wirusowe, bakteryjne, pasożytnicze)
  • Hiperkalcemia (nadczynność przytarczyc, nadmiar witaminy D)
  • Hipertrójglicerydemia
  • Wady wrodzone (np. trzustka dwudzielna)
  • Dysfunkcja zwieracza Oddiego
  • Guzy trzustki
  • Trucizny (np. jad skorpiona)
  • Zapalenie naczyń
  • Autoimmunologiczne zapalenie trzustki

Źródło: Agnieszka Rogowska, Ostre zapalenie trzustki, Postępy Nauk Medycznych 2014, t. XXVII, nr 1
 

Tab. 2. Rodzaje postaci klinicznych (stopni ciężkości) OZT i ich charakterystyka [1]
Łagodna Umiarkowanie ciężka Ciężka
  • Nie ma niewydolności narządowej
  • Nie ma miejscowych ani ogólnoustrojowych powikłań
  • Przejściowa (do 48 godzin) niewydolność narządowa i/lub
  • Miejscowe lub ogólnoustrojowe powikłania bez niewydolności narządowej
  • Przetrwała(> 48 godzin) niewydolność jedno- lub wielonarządowa

Źródło: Agnieszka Rogowska, Ostre zapalenie trzustki, Postępy Nauk Medycznych, 2014, t. XXVII, nr 1

Objawy 
U chorych w 95% przypadków pojawia się nagły silny ból zlokalizowany w środkowej i górnej części jamy brzusznej lub w lewym górnym kwadrancie, ból może również promieniować do kręgosłupa lub klatki piersiowej. Opisywany jest jako ból ciągły, tępy, nie kolkowy, może być łagodny, ale przeważnie silny, nasila się w ciągu kilku godzin, a następnie trwa do kilku dni.
Inne występujące objawy:

  • u 80% – nudności i skąpe wymioty, nieprzynoszące ulgi;
  • u 50% – gorączka, często przekraczająca 40oC (SIRS – zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, zakażenie zbiornika płynowego i/lub tkanek martwiczych, sepsa);
  • objawy niedrożności przewodu pokarmowego 
  • (60–80%) – wzdęcie jamy brzusznej, często zatrzymanie gazów i stolca, osłabienie lub brak odgłosów perystaltyki, wzmożone napięcie powłok brzucha;
  • zaburzenia świadomości, splątanie;
  • tachykardia, hipotonia, wstrząs;
  • hipotensja;
  • żółtaczka przy żółciopochodnym OZT;
  • zaczerwienienie twarzy;
  • podbiegnięcia krwawe wokół pępka – objaw Cullena;
  • podbiegnięcia krwawe w okolicy lędźwiowej – objaw Greya-Turnera.

Badania laboratoryjne 
W badaniach laboratoryjnych przede wszystkim zaobserwować można kilkukrotny wzrost aktywności lipazy i amylazy, najczęściej 2–3-krotnie powyżej normy laboratoryjnej. Dodatkowo w wynikach badań podstawowych zauważyć można cechy leukocytozy i podwyższone wskaźniki zapalenia, takie jak CRP.
W celu potwierdzenia ostrego zapalenia trzustki najczęściej zlecane są badania obrazowe, takie jak USG jamy brzusznej lub tomografia komputerowa. 
Przydatna jest również endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) ze sfinkterotomią zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej, wskazane w przypadku udowodnionej żółciowej etiologii OZT, z lub bez towarzyszącego zapalenia dróg żółciowych. Endoskopowa ultrasonografia (EUS) bywa pomocna w zidentyfikowaniu przyczyn OZT, takich jak: mikrolitiaza („błotko żółciowe”) i zmiany zlokalizowane w okolicy brodawki większej dwunastnicy (brodawka Vatera).

LECZENIE 

Postać łagodna 
Leczenie łagodnej postaci ostrego zapalenia trzustki jest stosunkowo proste i polega na krótkotrwałej głodówce (2–5 dni, ponieważ wiadomo, że OZT towarzyszy stan tzw. hiperkatabolizmu charakteryzujący się gwałtownym zużywaniem zapasów białka i tłuszczów i spadkiem wagi chorego), dodatkowo stosuje się dożylne nawadnianie chorego, podawanie glukozy, elektrolitów i aminokwasów (częściowo żywienie parenteralne) oraz podawanie leków przeciwbólowych. Po zakończeniu głodówki w pierwszych 24 godzinach posiłki płynne 100–300 ml co 4 godziny.
Odżywianie doustne zaleca się w momencie ustąpienia nudności i bólu brzucha, najczęściej po 4–7 dniach. Zaleca się dietę bogatowęglowodanową z umiarkowaną ilością białka i tłuszczu.
Jeżeli badania obrazowe wskazują na obecność kamicy żółciowej jako przyczyny OZT, zaleca się wykonanie EPCW ze sfinkterotomią (przecięcie) zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej, a następnie cholecystektomii.

Postać ciężka 
Poważnym problemem jest natomiast leczenie ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki, które wymaga intensywnej opieki medycznej. Jak dotąd, nie ma skutecznej metody leczenia, specyficznej dla ostrego zapalenia trzustki. W ciągu pierwszych kilku godzin lub dni choroby mogą rozwinąć się groźne powikłania. Celem postępowania medycznego jest intensywne leczenie wspomagające oraz leczenie powikłań. Zwykle pacjenci trafiają na OIOM. 
W przebiegu ciężkiej postaci rozpoczyna się żywienie dojelitowe. Rozpoczęcie żywienia dojelitowego w ciągu 24–48 godzin od przyjęcia do szpitala ogranicza translokację bakterii z jelita grubego do martwiczych fragmentów trzustki, przez co znacznie zmniejsza ryzyko zakażeń i niewydolności wielonarządowej, interwencji chirurgicznej i śmierci. Całkowite żywienie pozajelitowe stosuje się tylko wtedy, gdy nie można stosować żywienia dojelitowego i przerywa się je niezwłocznie, gdy tylko możliwe jest żywienie przez przewód pokarmowy.

Postępowanie w trakcie rekonwalescencji 
Po ostrym zapaleniu trzustki pierwszy okres rekonwalescencji powinien trwać ok. miesiąca. Należy wtedy bezwzględnie ograniczyć ilość tłuszczu w diecie. W ciągu dnia należy spożywać 4–5 posiłków o niewielkiej objętości. 

  • Zaleca się: pieczywo jasne i czerstwe, drobne kasze, ryż, drobne makarony, chude mleko, twaróg, ryby, wędliny, drób, cielęcinę, wołowinę, ziemniaki, masło, olej sojowy, olej słonecznikowy, oliwę, dżem, ziemniaki gotowane, tłuczone, purée, warzywa i owoce zawierające witaminę C oraz karoten.
  • Wskazane są: posiłki gotowane, duszone bez uprzedniego przysmażania, pieczone w folii, potrawki, pulpety, sosy o łagodnym smaku zaprawiane słodką śmietanką z mąką, masłem lub żółtkiem.
  • Nie zaleca się: pieczywa razowego, żytniego, grubych kasz, przekwaszonych przetworów mlecznych, jaj, tłustego mięsa (baranina, wieprzowina, gęś, kaczka), tłustych ryb (węgorz, halibut), tłustych wędlin, wędzonych produktów mięsnych i ryb, mięsa peklowanego, śmietany, smalcu, cebuli, kapusty, papryki, szczypiorku, rzodkiewki, orzechów, gruszek, śliwek, czereśni, roślin strączkowych, czekolady, słodyczy.
  • Przeciwwskazane są: potrawy smażone, duszone, pieczone z dodatkiem tłuszczu, sosy na zasmażkach, sosy na wywarach mięsnych, torty, ciastka z kremem, tłuste ciasta.

Po ok. miesiącu rekonwalescencji stopniowo powinno się wprowadzać dietę mniej restrykcyjną o nieco większym udziale białka i tłuszczu oraz energetyczności diety. W ciągu dnia należy spożywać 4–5 posiłków niewielkiej objętości.
W trzecim okresie rekonwalescencji pacjent może wrócić do normalnej diety pełnowartościowej, uwzględniającej zasady racjonalnego żywienia o zawartości energii dostosowanej indywidualnie do masy ciała, wieku i aktualnego stopnia aktywności fizycznej. 
Po wprowadzeniu diety tego typu należy obserwować, czy nie występują niepokojące objawy, takie jak wzdęcia, uczucie pełności po posiłku, przelewania, lekkie bóle brzucha i problemy z  wypróżnianiem. W takim przypadku należy powrócić do poprzedniej diety. Cały czas obowiązuje bezwzględny zakaz spożywania alkoholu (również piwa).

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI 

Przewlekły proces zapalny powodujący postępujące i nieodwracalne uszkodzenie miąższu gruczołu (części zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej) i zastępowanie go tkanką łączną włóknistą. Procesowi temu towarzyszy ból brzucha oraz postępująca niewydolność zewnątrz- i wewnątrzwydzielnicza trzustki. Zależnie od czynnika etiologicznego przyjmuje odmienne klinicznie postaci, różniące się obrazem, przebiegiem i ryzykiem rozwoju raka. Rozpoznanie postaci wczesnych jest bardzo trudne. Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) rozwija się powoli – od pierwszych objawów do pojawienia się cech niewydolności trzustki upływa zazwyczaj wiele lat.
Przebiega ono w czterech stadiach: utajone, wczesne, późne, zaawansowane. W alkoholowym PZT objawy pojawiają się wcześniej niż w innych:

  • stadium utajone – bez objawów lub objawy niecharakterystyczne, 1–20 lat, funkcja ezgokrynna jest zachowana;
  • stadium wczesne – ból, powikłania jak torbiele rzekome, zwężenie PŻW, zakrzepica żyły śledzionowej, powiększenie części lub całego gruczołu, stwardnienie, ogniska martwicy;
  • stadium późne – występują kolejne, nawracające epizody zaostrzeń zapalenia trzustki, bóle są stałe lub przerywane, w badaniach obrazowych pojawiają się objawy PZT, funkcja ezgokrynna pogarsza się, mo...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Naturoterapia w praktyce" w roku + wydania specjalne
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły i filmy
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy