Dołącz do czytelników
Brak wyników

Badania diagnostyczne

11 kwietnia 2019

NR 12 (Kwiecień 2019)

Diagnostyka celiakii oraz nieceliakalnych postaci nietolerancji glutenu

0 142

Wraz z rosnącymi możliwościami diagnostycznymi, coraz częściej rozpoznajemy choroby kiedyś uznane za rzadkie, jak celiakia, czyli glutenozależna choroba trzewna. Jest to schorzenie o podłożu immunologicznym występujące u osób z predyspozycją genetyczną, związane z odczynem na gluten, będący frakcją białek, obecnych w ziarnach podstawowych czterech zbóż.

Reakcja alergiczna na gluten prowadzi do wytwarzania specyficznych przeciwciał oraz reakcji zapalnej na podłożu immunologicznym, sprzyjającej zanikowi kosmków i związanych z tym powikłań w postaci zespołu złego wchłaniania. Ryzyko celiakii jest zwiększone u osób z innymi chorobami przewlekłymi jak np. z cukrzycą typu 1, autoimmunologicznymi chorobami wątroby, tarczycy, zespołem Downa, Turnera, nefropatią IgA i niedoborem IgA oraz u krewnych pierwszego stopnia chorych na celiakię4.

Trudności diagnostyczne celiakii

Diagnostyka celiakii jest wiarygodna tylko wtedy, gdy była prowadzona w warunkach pełnej diety z codziennym spożywaniem glutenu przez ≥ 6 tygodni w ≥ 1 posiłku z glutenem. W Polsce nie ma obowiązujących wytycznych diagnostyki celiakii, dlatego opieramy się na wytycznych brytyjskich z 2014 r.5 obejmujących badania laboratoryjne, serologiczne, endoskopowe, histopatologiczne i genetyczne. Niestety, ponieważ aktualnie wyróżniamy kilka postaci celiakii, jej diagnostyka może być tym bardziej utrudniona i nastręczać wiele problemów, a najczęstszym czynnikiem zaburzającym ją jest włączenie diety bezglutenowej przez pacjenta przed podjęciem konsekwentnej diagnostyki. 
W tabeli 1 przedstawiono postaci celiakii.

Tab. 1. Postaci celiakii (1)
Postać celiakii/objawy kliniczne Diagnostyka
serologiczna
Badanie genetyczne
(obecność HLA DQ2/DQ8)
Biopsja jelita
cienkiego
postać z objawami
ze strony przewodu pokarmowego
+ + zanik kosmków
postać z dominacją objawów
spoza przewodu pokarmowego
+ + zanik kosmków
postać niema (przebieg bezobjawowy + + zanik kosmków (stwierdzony w badaniu
endoskopowym wykonanym z innych
wskazań lub w ramach badań
przesiewowych w grupach ryzyka)
postać latentna
(objawy obecne lub przebieg
bezobjawowy)
+/− + błona śluzowa prawidłowa podczas
stosowania diety zawierającej gluten;
w przyszłości może wystąpić
enteropatia glutenozależna


Ocena skuteczności metod diagnostycznych

Wykonane badania laboratoryjne wskazują na zespół złego wchłaniania, natomiast najczęstszymi nieprawidłowościami są: niedokrwistość sideropeniczna (z niedoboru żelaza), rzadko megaloblastyczna (z niedoboru witaminy B12) lub postać mieszana, niski poziom żelaza, kwasu foliowego, wapnia, witaminy D, niski poziom białka całkowitego, albumin, niski cholesterol całkowity i poziom leukocytów.

Diagnostyka serologiczna polega na potwierdzeniu obecności swoistych przeciwciał przeciwendomyzjalnych (EMA), przeciwko transglutaminazie tkankowej 2 w klasie IgA (IgA-TG2; inne nazwy a-TTG, TTA) i/lub przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny (DGP) w klasie IgA albo IgG, przy czym
IgG-TG2 są przydatne głównie u chorych z wykrytym niedoborem IgA2. Nie jest to badanie jednoznaczne, ponieważ celiakia seronegatywna, czyli z ujemnymi przeciwciałami, obejmuje 6–22% rozpoznanych przypadków. U pacjentów z niedoborem IgA, mogącym być również związanym z chorobą podstawową, należy oznaczyć przeciwciała w klasie IgG. Wskazaniem pewnym do wykonania wymienionych badań jest:

  1. Badanie przesiewowe u chorych z podejrzeniem celiakii;
  2. Badanie przesiewowe w grupach zwiększonego ryzyka (krewni pierwszego stopnia, z cukrzycą typu I, autoimmunologicznymi chorobami wątroby, chorobami tarczycy, zespołem Downa, Turnera, nefropatią IgA i niedoborem IgA);
  3. Ocena przestrzegania przez pacjenta zasad diety bezglutenowej5,6.

Kolejnym krokiem diagnostycznym jest badanie endoskopowe (gastroskopia) z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. Nadal uważa się, iż biopsja jelitowa ma podstawowe znaczenie w diagnostyce celiakii i nie może być zastąpiona przez inne badania, w tym serologiczne. Podczas gastrofiberoskopii mogą być widoczne specyficzne objawy endoskopowe celiakii, przede wszystkim wygładzenie i spłaszczenie fałdów, karbowanie i wcięcia na ich szczytach oraz nierówny, grudkowy wygląd śluzówki, jednak czułość wymienionych objawów jest na tyle niska, że nie może stanowić o jednoznacznym rozpoznaniu choroby, poza sytuacją stwierdzenia zaniku kosmków jelitowych. Nieprawidłowości o mniejszym nasileniu obejmują naciek limfocytarny bez zaniku kosmków, co przy dodatnich wynikach badań serologicznych pozwala stwierdzić predyspozycję celiakii (celiakia prawdopodobna), natomiast potwierdzeniem rozpoznania jest dobra reakcja na dietę bezglutenową i ustąpienie objawów klinicznych. U pacjentów z niedokrwistością, utratą masy ciała, przewlekłymi biegunkami oraz innymi objawami nasuwającymi na myśl celiakię zawsze należy wykonać biopsję dwunastnicy, bez względu na wynik badań serologicznych. W razie gdy chory nie wyraża zgody na endoskopię lub jej wykonanie jest niemożliwe, w diagnostyce należy kierować się wynikiem badań serologicznych lub endoskopią kapsułkową, która w naszym kraju ma marginalne znaczenie w diagnostyce celiakii, ze względu na niską dostępność i wysoki koszt procedury4–6.

Biopsja dwunastnicy powinna być wykonana podczas diety zawierającej gluten, zwłaszcza u chorych z dodatnimi wynikami serologicznymi i jest warunkiem rozpoznania celiakii u dorosłych, tym samym nie może być zastąpiona badaniami serologicznymi. Zalecane jest pobranie więcej niż 4 wycinków z błony śluzowej dwunastnicy, w tym z opuszki dwunastnicy. W razie utrzymywania się u chorych seronegatywnych objawów upośledzonego wchłaniania (np. niedokrwistość, biegunka, niskie parametry w wynikach badań laboratoryjnych) lub z celiakią w wywiadach rodzinnych, również należy rozważyć badania serologiczne5–6.

Badanie histologiczne pobranych bioptatów z dwunastnicy jest kluczowe w diagnostyce celiakii. Pobrane powinny być nie mniej niż 4 wycinki z różnych miejsc podczas badania endoskopowego, w których stwierdzany jest nie tylko zanik kosmków, ale także zwiększenie liczby limfocytów śródnabłonkowych i przerost krypt4.

Badanie genetyczne celiakii polega na stwierdzeniu obecności antygenów HLA–DQ2 lub DQ8. U pacjentów z wynikami ujemnymi w tym zakresie celiakia jest bardzo mało prawdopodobna. Szczególna wartość predykcyjna ma wynik ujemny, czyli u pacjentów bez opisanych par genów, natomiast wartość predykcyjna dodatnia przy ocenie diagnostycznej celiakii jest bardzo mała, ponieważ duży odsetek osób zdrowych jest nosicielem genów HLA DQ2 lub DQ8. W tym względzie przydatność badania genetycznego jest umiarkowana, jednak w tej grupie pacjentów, którzy bez odpowiednich badań włączyli dietę bezglutenową, powinno być wykonanie genotypowanie HLA. Tak więc, wskazaniami do badania jest:

  1. Wykluczenie celiakii (samo stwierdzenie DQ2.5 lub DQ8 nie jest potwierdzeniem celiakii).
  2. Stosowanie diety bezglutenowej przez pacjentów bez wcześniejszej diagnostyki w tym kierunku.
  3. Wykluczenie celiakii w grupie osób obciążonych dużym ryzykiem, aby ograniczyć ilość dalszych badań (np. krewni pierwszego stopnia)4–7.

Rozpoznanie celiakii

Kryteria rozpoznania celiakii nie są jednoznaczne i często są utrudnione ze względu na występowanie kilku jej postaci oraz wdrażanie diety bezglutenowej bez wcześniejszej diagnostyki. Najprostsza sytuacja kliniczna jest wtedy, gdy wyniki badań serologicznych są dodatnie wraz z typowymi zmianami w wycinkach z dwunastnicy (tj. zanik kosmków różnego zaawansowania, zwiększona liczba limfocytów śródnabłonkowych oraz rozrost krypt). Chorzy ci powinni mieć natychmiast bezterminowo wdrożoną dietę bezglutenową. W tabeli 2 zestawiono zasady rozpoznawania celiakii w zależności od konfiguracji uzyskanych wyników badań.
 

...
Tab. 2. Zasady rozpoznawania celiakii (2)
IgA-TG2 IgA
całkowite
IgG-TG2 IgG-DGP EMA HLA Cechy
histologiczne
celiakii
Rozpoznanie
pacjent na diecie zawierającej gluten; dodatnie IgA-TG2 lub IgA-DGP, albo IgG-DGP i EMA; 
zanik kosmków w obrazie histologicznym
celiakia
+ N lub nb nb nb nb nb + celiakia(a)
nb nb nb + + + +
+ nb nb nb + + celiakia potencjalna
+(b) nb nb nb celiakia wykluczona
N +
N
N + niejasne; powtórzyć
badania serologiczne
na diecie zawierającej
gluten; ocenić
odpowiedź na dietę
bezglutenową i rozważyć
inne przyczyny
zaniku kosmków
N + +
małe
stężenie
lub brak
+ + + + niedobór IgA
i celiakiaa
małe
stężenie
lub brak

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Naturoterapia w praktyce" w roku + wydania specjalne
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły i filmy
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy