Dołącz do czytelników
Brak wyników

Badania diagnostyczne

27 sierpnia 2018

NR 8 (Sierpień 2018)

Metody diagnostyczne SIBO

0 379

SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth), czyli zespół przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim, to dolegliwość, która jest odpowiedzialna za 38–84% przypadków zespołu jelita drażliwego. Jest to wzrost liczby bakterii w jelicie cienkim w stosunku do normy fizjologicznej.

Przyjmuje się, że liczebność bakterii w jelicie cienkim to od 10 do 100 tysięcy na 1 ml treści jelitowej. O SIBO mówimy, gdy liczba ta wzrośnie powyżej 100 tysięcy na 1 ml treści jelitowej. Dla porównania – w jelicie grubym mamy 20 mld bakterii na 1 ml treści, a za patologię uważamy stan, gdy jest ich znacznie mniej lub znacznie więcej. Są to, oczywiście, definicje niezwykle uproszczone, jednak wystarczające dla dalszych rozważań.

Przyczyny i objawy SIBO

Bezpośrednią przyczyną przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim jest zaburzenie pracy wędrującego kompleksu mioelektrycznego (MMC – migrating motor complex). MMC jest to aktywność elektryczna przewodu pokarmowego, uruchamiająca się w okresach postu (w czasie dłuższych przerw między posiłkami oraz w nocy), w odróżnieniu od perystaltyki, która jest aktywnością motoryczną, towarzyszącą posiłkom i ich trawieniu.
Praca MMC może zostać zaburzona na skutek problemów strukturalnych (zrosty w obrębie jamy brzusznej o różnorakiej etiologii), niedoborów odporności czy chorób autoimmunizacyjnych (szczególnie twardziny układowej, choroby Hashimoto, celiakii oraz nieswoistych chorób zapalnych jelit). Czynnikiem ryzyka mogą być także leki, które wpływają na motorykę układu pokarmowego, na przykład inhibitory pompy protonowej oraz leki opioidowe. Niekiedy zdarzają się przerosty spowodowane wadami anatomicznymi. Dodatkowym (jeśli nie głównym) czynnikiem etiologicznym SIBO są zakażenia układu pokarmowego, najczęściej Campylobacter jejuni. Patogen chorobotwórczy wytwarza toksynę CdtB (Cytholethal Distending Toxin B), która jest atakowana przez układ odpornościowy. Przy sprzyjających warunkach może dojść do reakcji krzyżowej i oprócz toksyny zaatakowana zostaje winkulina, czyli białko biorące udział w tworzeniu połączeń międzykomórkowych w obrębie jelit. Jego uszkodzenie prowadzi do zniszczenia wędrującego kompleksu mioelektrycznego i w rezultacie do przerostu bakteryjnego.
Objawami najczęściej towarzyszącymi pacjentom z SIBO są wzdęcia z gazami i bez gazów, odbijania, bóle brzucha w różnych miejscach, ataki kolek jelitowych, zmiany rytmu wypróżnień i zmiany konsystencji stolca, domieszki śluzu i niestrawione resztki pokarmowe w kale, pilna potrzeba wypróżnienia, uczucie pełności lub pustki w nadbrzuszu, przelewania, nudności, wymioty, zgaga i refluks, a także nietolerancje pokarmów wysoko fermentujących. Do tego większość pacjentów uskarża się na różnorakie objawy ogólnoustrojowe, takie jak uczucie ciągłego zmęczenia, bóle głowy i stawów, fibromialgię, astmę, bezdechy, problemy skórne (np. trądzik różowaty), zaburzenia cyklu miesiączkowego, stany depresyjne, nerwice, zaburzenia odżywiania, zakażenia układu moczowego… i tak dalej.
Jak możemy zauważyć, większość tych objawów jest bardzo niespecyficzna. Jedyną wskazówką wydaje się być niemożliwość ustalenia przez pacjenta, które konkretnie produkty mu szkodzą (tak zwane „objawy po wszystkim”), jednak i to wydaje się być pisaniem palcem na wodzie. Zestaw objawów w każdym przypadku jest zależny od bardzo wielu czynników, począwszy od przyczyn powstania przerostu, poprzez stan organizmu i poziom stresu w danym momencie, a na indywidualnej wrażliwości wisceralnej pacjenta kończąc. Zatem ogromną rolę w ocenie, czy mamy do czynienia z SIBO, odgrywa tzw. intuicja diagnostyczna. Jednak jako narzędzie niezwykle zawodne powinna być ona możliwie jak najsilniej poparta szczegółową diagnostyką, zanim rozpoczniemy kosztowne finansowo i emocjonalnie dla pacjenta leczenie.

Testy oddechowe

Za dolegliwości pacjentów odpowiedzialne są gazy, produkowane w procesie fermentacji spożytych pokarmów przez mikroorganizmy tworzące przerost. Są nimi wodór, siarkowodór oraz metan. Dominacja wodoru oraz siarkowodoru kończy się dla pacjenta głównie biegunkami, a metanu – zaparciami. Obecność dwóch z tych gazów (wodoru i metanu) możemy wykryć za pomocą testów oddechowych. Na ten moment nie możemy, niestety, zbadać poziomu trzeciego gazu, siarkowodoru, choć według najnowszych doniesień intensywne prace nad sprzętem trwają. Zasada działania tych testów jest prosta. Podczas fermentacji podanego pacjentowi substratu powstają gazy, które przez krwiobieg dostają się do płuc. Wówczas możliwe jest zarejestrowanie ich w wydychanym przez pacjenta powietrzu.
Testy oddechowe są najbardziej dostępną, najbezpieczniejszą, najtańszą, najprostszą i najmniej inwazyjną metodą diagnostyczną w ocenie powszechnych problemów gastroenterologicznych. Dają szybkie i stosunkowo dokładne wyniki, dzięki czemu leczenie może rozpocząć się niemal od razu. Ponadto taki test dostarcza nam często wielu dodatkowych informacji o anomaliach zdrowotnych w układzie pokarmowym badanego. Dzięki rozwojowi technologii w zakresie zarówno pobierania próbek, jak i projektowania czujników oraz standaryzacji metod analitycznych, coraz rzadziej mamy do czynienia z wynikami fałszywie ujemnymi oraz fałszywie dodatnimi, a także powszechną, niestety, jeszcze kilka lat temu praktyką dowolnej interpretacji wyniku w zależności od okoliczności i celu. Oczywiście, wciąż nie jest to narzędzie pozbawione wad, jednak na ten moment wydaje się najsensowniejszym wyjściem, niosącym nadzieję szerokiemu gronu pacjentów.
Ze względu na to, że testy oddechowe stosowane są nie tylko w diagnostyce SIBO, warto zaznaczyć, że testy z użyciem laktozy, fruktozy i sorbitolu ani test w kierunku zakażenia Helicobacter Pylori nie są testami diagnozującymi zespół przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim.
Glukoza jest cukrem prostym, który zostaje wchłonięty w początkowej części jelita cienkiego. Z tego względu istnieje duże ryzyko, że nie wykaże przerostu w jego dystalnej części. Laktuloza z kolei przechodzi niewchłonięta przez jelito cienkie do okrężnicy. Dlatego, poza wykrywaniem SIBO, może być stosowana również do pomiaru czasu tranzytu ustno-kątniczego. Choć obecnie odchodzi się od tych praktyk, należy mieć na uwadze, że niezwykle łatwo pomylić pozytywny wynik testu w kierunku SIBO z przyspieszonym lub opóźnionym pasażem, tym bardziej że oba stany bardzo często się na siebie nakładają. Warto wspomnieć również, że różne gatunki bakterii metabolizują różne cukry. Jeśli na przykład test z laktulozą otrzymujemy wynik ujemny, a objawy wciąż sugerują SIBO, warto dla pewności wykonać również test z glukozą.
Najlepiej dostępny na polskim rynku jest wodorowy test oddechowy. Polega on na mierzeniu wodoru w wydychanym powietrzu. Nie daje jednak maksymalnej dostępnej dla nas ilości informacji, jaką możemy posiąść dzięki testom. Optymalnie zatem należy szukać placówki, w której możemy wykonać badanie zarówno wodoru, jak i metanu w wydychanym powietrzu. Nie ma możliwości wykonania testu, który sprawdza wyłącznie obecność metanu. 

Tab. 1. Rodzaje i parametry testów oddechowych w kierunku SIBO
SUBSTRAT PARAMETRY WODÓR METAN + WODÓR
Laktuloza (10 g) Czas trwania [godz.] 3 h 3 h
Częstotliwość dmuchania [min] 15 - 20 minut 15 - 20 minut
Glukoza (75 g) Czas trwania [godz.] 2 h 2 h
Częstotliwość dmuchania [min] 15 - 20 minut 15 - 20 minut

Przygotowanie do testu

Aby zwiększyć szansę na miarodajny wynik, pacjent musi być odpowiednio przygotowany do wykonania testu. Rekomenduje się, aby odczekać 4–6 tygodni po kolonoskopii oraz konwencjonalnej antybiotykoterapii, a na siedem dni przed testem odstawić wszelkie naturalne środki bakteriobójcze, probiotyki oraz leki z grupy inhibitorów pompy protonowej. Trzy dni przed testem zaleca się odstawić środki przeczyszczające, natomiast dzień przed betainę HCl, enzymy trawienne, kwas masłowy, krople żołądkowe oraz inne suplementy. Jeśli pacjent przyjmuje leki, nie powinien ich odstawiać bez porozumienia z lekarzem!
Ważnym elementem przygotowania do testu jest również zastosowanie odpowiedniej diety. W uproszczeniu powinna to być dieta nisko fermentująca, niskobłonnikowa, bardzo lekkostrawna. Czas trwania takiej diety zależny jest od objawów – przyjmuje się, że pacjenci z przewagą biegunek powinni zastosować się do zaleceń na dzień przed testem, a pacjenci z zaparciami – dwa dni. Im mniejsze objawy, tym bardziej restrykcyjna powinna być dieta. Ponadto na test należy przyjść po minimum 12 godzinach na czczo. Nie należy żuć gumy, palić papierosów ani stosować kleju do protez zarówno przed, jak i w trakcie testu. Bezpośrednio przed testem należy umyć zęby i unikać wzmożonego wysiłku fizycznego. Przed i w trakcie testu można pić nieduże ilości wody.

Przeciwwskazania i skutki uboczne

Testy oddechowe wydają się bardzo praktyczną metodą pozwalającą wykryć SIBO, jednak – tak jak w przypadku każdego innego badania – niekiedy istnieją przeciwwskazania do jego wykonania. Nie powinniśmy kierować na test pacjenta ze zdiagnozowaną cukrzycą oraz hipoglikemią reaktywną. Względnymi przeciwwskazaniami są także niedawno przebyta antybiotykoterapia oraz kolonoskopia (o czym wspomniano wyżej). Nie zawsze też możliwe jest wykonanie testu u dziecka, ponieważ małe dzieci zwyczajnie nie umieją odpowiednio dmuchać.
Warto zadać sobie również pytanie, czy testy oddechowe należy powtarzać. Odpowiedź brzmi: to zależy od bardzo wielu czynników. Przede wszystkim od tego, jak pacjent toleruje dietę przygotowawczą, okres postu przed badaniem oraz sam substrat, a także jak przebiega leczenie. Powinno się unikać powtarzania testu u osób, które – choć nie miały zdiagnozowanej wcześniej cukrzycy czy hipoglikemii reaktywnej – na pierwsze badanie zareagowały dotkliwym zachwianiem poziomu glukozy we krwi. W miarę możliwości nie powinniśmy także powtarzać go u tych osób, które na pierwsze badanie zareagowały silną biegunką lub znacznym pogorszeniem funkcji układu pokarmowego na dłużej niż 1–2 dni po teście. Podsumowując – z całą pewnością nie należy nadużywać tego narzędzia diagnostycznego.

Interpretacja wyniku

Od pojawienia się testów oddechowych na rynku medycznym, czyli od dobrych 40 lat, jednym z największych problemów była (i wciąż jest) ich interpretacja. Dziś jesteśmy coraz bliżej złotego standardu interpretacyjnego, jednak wciąż musimy mieć na uwadze fakt, że jest to narzędzie, z którego należy korzystać mądrze i z rozwagą.
Na rysunku 1 zamieszczono przykładowy dodatni wynik testu wodorowo-metanowego. Na osi poziomej podano czas trwania testu w minutach, na osi pionowej jednostki gazu w częściach na milion (ppm – parts per milion). Test rozpoczyna się od pomiaru zerowego (po umyciu zębów, przed podaniem substratu). Wynik prawidłowy to wartości maksymalnie 10 ppm dla wodoru i w zależności od objawów 3 lub 10 ppm dla metanu. Poziom wodoru w 80 minucie wzrasta o ponad 20 ppm w stosunku do wartości wyjściowej. W 140 minucie osiąga zastawkę krętniczo-kątniczą (spadek). Następnie obserwujemy ponowny, fizjologiczny wzrost z jelita grubego. Metan od pierwszej minuty testu przekracza poziom 10 ppm. Kryteria SIBO zostały spełnione. Ciekawostką jest fakt, że przy obecności metanu wodór może osiągać bardzo niskie wartości lub nawet być zupełnie nieoznaczalny, a po leczeniu przerostu metanowego może wzrosnąć nawet czterokrotnie i jest to wynik świadczący o postępach leczenia. I tego moglibyśmy się spodziewać podczas leczenia pacjenta, którego wynik omawiamy.

Rys. 1. Przykładowy dodatni wynik testu wodorowo-metanowego

Warto pamiętać, że niestety nie możemy opierać się na objawach pacjenta, oceniając, czy wynik dodatni testu jest efektem SIBO, czy problemów z pasażem. Krótki czas pasażu może wynikać z zapalenia spowodowanego infekcją jelitową, alergiami pokarmowymi lub brakiem zdrowego mikrobiomu. Wydłużenie pasażu zwykle spowodowane jest spożywaniem zbyt dużej ilości rafinowanej i przetworzonej żywności, niedoczynnością tarczycy, odwodnieniem, brakiem błonnika pokarmowego w diecie, niedoborami serotoniny czy niewystarczającym spożyciem soli. Na czas tranzytu ustno-kątniczego wpływa ponadto jeszcze kilka ważnych czynników: wiek, płeć, cykl menstruacyjny, stosowanie środków pobudzających (kawa, alkohol, palenie papierosów), a także stany patologiczne w obrębie układu pokarmowego. 30–60% pacjentów z celiakią cierpiących z powodu biegunki cierpi także z powodu opóźnionego pasażu (który normuje się po przejściu na dietę bezglutenową). Obniżenie kwasowości żołądka oraz bliznowacenie przełyku czy żołądka na skutek zapaleń czy przygód z substancjami żrącymi wpływa na pracę nerwu błędnego, również opóźniając pasaż. Kolejnym nieintuicyjnym spowalniaczem pasażu jest kamica żółciowa, ale okazuje się, że wycięcie woreczka żółciowego spowalnia pasaż jeszcze bardziej.
Widzimy zatem, jak wiele czynników może wpływać na prawidłową interpretację testu oddechowego. Nie znaczy to, że testy są do niczego i należy z nich zrezygnować. Wręcz przeciwnie. Są bardzo użytecznym narzędziem diagnostycznym, jednak pod warunkiem że są odpowiednio wykorzystywane. Dlatego też niezwykle ważne jest, aby nie przywiązywać się bezwzględnie do standardów, tylko przed podjęciem jakichkolwiek decyzji odnośnie do pacjenta bardzo dokładnie przeanalizować jego historię choroby. 

Tab. 2. Test oddechowy w kierunku SIBO – dieta...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Naturoterapia w praktyce" w roku + wydania specjalne
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły i filmy
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy