Dołącz do czytelników
Brak wyników

Dietoterapia

25 sierpnia 2022

NR 32 (Sierpień 2022)

Dietoterapia w niewydolności serca

0 70

Niewydolność serca (ang. heart failure, HF) stanowi poważny problem zdrowotny i społeczny[1]. Choroba ta występuje u 1–2% dorosłej populacji w krajach rozwiniętych. W Europie niewydolność serca występuje u około 15 milionów osób[2]. W Polsce niewydolność serca rozpoznaje się u blisko miliona osób, natomiast zagrożonych rozwojem tej choroby jest około 12 milionów Polaków[3].

Częstość występowania niewydolności serca wzrasta z wiekiem. Największa chorobowość dotyczy osób po 70. roku życia, wśród których odsetek chorych z niewydolnością serca przekracza 10%. Za wyjątkiem raka płuc, niewydolność serca wiążę się z najkrótszym pięcioletnim okresem przeżycia (około 25% dla obu płci) oraz znamienną utratą oczekiwanej długości życia (około 6,7 lat/1000 dla mężczyzn i 5,1 lat/1000 dla kobiet). Niewydolność serca należy do chorób o bardzo złym rokowaniu, zwłaszcza gdy odpowiednio wcześnie nie zostanie wdrożone optymalne leczenie, w tym działania niefarmakologiczne. Do działań niefarmakologicznych umożliwiających utrzymanie zdrowia i jakości życia chorych cierpiących na niewydolność serca można zaliczyć modyfikację stylu życia pacjenta, uwzględniającą m.in. odpowiednio dobraną dietoterapię. Z uwagi na stosowaną farmakoterapię, ustalenie konkretnych zaleceń żywieniowych u chorych z niewydolnością serca powinno odbywać się w zespole składającym się z dietetyka i lekarza.
 

Tab. 1. Klasyfikacja niewydolności serca wg New York Heart Association (NYHA)
Klasa NYHA Objawy
I Bez ograniczenia aktywności fizycznej
II Ograniczenie tolerancji wysiłku, objawy podczas wzmożonej aktywności fizycznej (np. wejście na pierwsze piętro)
III Ograniczenie tolerancji wysiłku, objawy podczas zwykłej aktywności fizycznej (np. toaleta poranna)
IV Objawy w spoczynku

Źródło: Opracowanie własne.

POLECAMY


Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. European Society of Cardiology, ESC) z 2016 roku niewydolność serca definiowana jest jako zespół typowych objawów podmiotowych (tj. duszność, obrzęki kończyn dolnych, obniżenie tolerancji wysiłku), którym mogą towarzyszyć odchylenia w badaniu przedmiotowym (takie jak: poszerzenie żył szyjnych, trzeszczenia nad płucami, obrzęki obwodowe) spowodowane zaburzeniami w budowie i/lub czynności serca, które powodują zmniejszony rzut serca i/lub zwiększone ciśnienia wewnątrzsercowe w spoczynku lub w trakcie wysiłku. Zatem o niewydolności serca mówimy wówczas, gdy serce traci zdolność dostarczania odpowiedniej ilości krwi do tkanek i narządów w celu zabezpieczenia ich metabolizmu. Jedynie część objawów przedmiotowych i podmiotowych wynika z mechanicznego uszkodzenia mięśnia sercowego. Pozostałe próbuje się wyjaśnić udziałem mechanizmów hemodynamicznych, immunologicznych, neurohumoralnych oraz stresu oksydacyjnego. Aktywacja tych układów początkowo może powodować fizjologiczne korzyści, ale ostatecznie prowadzi do uszkodzenia serca poprzez generowanie niedokrwienia, zaburzeń rytmu, zmian naczyniowych i strukturalnych w mięśniu sercowym, przyczyniając się do powstania wielu objawów niewydolności serca. 

Ostra i przewlekła niewydolność serca

Ostra niewydolność serca – to stan, w którym objawy niewydolności serca pojawiają się nagle i najczęściej wymagają hospitalizacji. Natomiast postać przewlekła tej choroby związana jest z występowaniem objawów utrzymujących się co najmniej od miesiąca. W zależności od przebiegu objawów klinicznych niewydolność serca można określić jako stabilną, pogarszającą się lub niewyrównaną (zdekompensowaną).
Na podstawie wyników badania echokardiograficznego HF klasyfikuje się jako: 

  • niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (ang. heart failure with reduced ejection fraction – HF-REF), potocznie zwaną rozkurczową niewydolnością serca,
  • niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (ang. heart failure with preserved ejection fraction – HF-PEF). 

Do opisania stopnia zaawansowania choroby powszechnie stosuje się klasyfikację Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego NYHA (ang. New York Heart Association), którą przedstawiono w tabeli 1. Podział ten opiera się na ocenie nasilenia objawów i wydolności wysiłkowej. Według NYHA niewydolność serca grupuje się na cztery klasy. 
U chorych w I klasie zwykła aktywność fizyczna nie wywołuje większego zmęczenia, nie pojawia się duszność czy kołatanie serca. Z kolei u chorych w klasie II choroba w niewielkim stopniu ogranicza aktywność fizyczną, nie powoduje kłopotów zdrowotnych w spoczynku, ale po zwykłym wysiłku fizycznym chorzy odczuwają zmęczenie, kołatanie serca, duszność lub ból wieńcowy. W klasie III następuje znaczne ograniczenie aktywności fizycznej, bez dyskomfortu w spoczynku, ale aktywność mniejsza niż zwykła powoduje występowanie objawów. W klasie IV choroba uniemożliwia jakikolwiek wysiłek, każdy rodzaj aktywności fizycznej powoduje dolegliwości, nawet w spoczynku. 
Uzupełnieniem klasyfikacji według NYHA jest zaproponowana w 2001 roku przez American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) nowa klasyfikacja niewydolności serca, z podziałem na stadia (A, B, C i D), wskazująca na czynniki ryzyka i ich progresję (tabela 2). 
 

Tab. 2. Stadia niewydolności serca według ACC/AHA
Stadium Charakterystyka
A Chorzy obciążeni wysokim ryzykiem rozwoju niewydolności serca; brak anatomicznych i czynnościowych nieprawidłowości osierdzia, mięśnia sercowego i zastawek; brak objawów niewydolności serca w wywiadzie i w badaniu przedmiotowym
B Chorzy bez objawów klinicznych niewydolności serca, obciążeni chorobą serca silnie predysponującą do rozwoju tego zespołu
C Chorzy z objawami niewydolności serca (obecnie lub w przeszłości) na tle zmian patologicznych w sercu
D Chorzy z zaawansowaną chorobą serca i nasilonymi objawami niewydolności serca w spoczynku, utrzymującymi się mimo farmakoterapii


Przyczyną niewydolności serca są choroby: pierwotnie upośledzające kurczliwość kardiomiocytów wskutek choroby niedokrwiennej serca lub kardiomiopatii o różnej etiologii (cukrzyca, otyłość, alkoholizm lub inne),

  • powodujące przeciążenie ciśnieniowe (nadciśnienie tętnicze) lub objętościowe komór (wady serca),
  • upośledzające rozkurcz wskutek chorób osierdzia lub kardomiopatii restrykcyjnej lub przerostowej.

Zalecenia dietetyczne

Jak wspomniano, również nadmierna masa ciała stanowi poważny czynnik ryzyka powstawania niewydolności serca. W badaniu Framingham Heart Study wykazano, że zwiększeniu wartości wskaźnika masy ciała (ang. body mass index; BMI) o jednostkę towarzyszy wzrost ryzyka wystąpienia objawów niewydolności serca o 5% u mężczyzn i o 7% u kobiet. Nadmierna masa ciała związana jest ze strukturalnymi i funkcjonalnymi zmianami w mięśniu sercowym i ma niekorzystny wpływ na hemodynamikę, strukturę i funkcjonalność lewej komory serca. 
Aby przeciwdziałać wystąpieniu niewydolności serca w przyszłości, leczenie nadwagi i otyłości należy wspomóc zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ustalonymi w celu zapobiegania powstawaniu chorób sercowo-naczyniowych. Zalecenia te przedstawiono poniżej. 
Spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych nie powinno pokrywać więcej niż 10% dziennego zapotrzebowania energetycznego. 

  • Należy maksymalnie ograniczać spożycie nienasyconych kwasów tłuszczowych typu trans. 
  • Dzienne spożycie soli kuchennej powinno być mniejsze niż 5 g.
  • Dzienne spożycie warzyw powinno wynosić co najmniej 200 g.
  • Dzienne spożycie owoców powinno wynosić co najmniej 200 g. 
  • Ryby powinny być spożywane co najmniej 1–2 razy w tygodniu, przy czym co najmniej raz powinna to być tłusta ryba.
  • Należy maksymalnie ograniczyć spożycie napojów słodzonych.
  • Spożycie alkoholu powinno być ograniczone do 20 g/dobę u mężczyzn oraz 10 g/dobę u kobiet.

Zalecenia te powstały na podstawie badań wskazujących m.in., że zastąpienie 1% energii pochodzącej z nasyconych kwasów tłuszczowych wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi zmniejsza istotnie ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej. Ponadto zauważono również, że ograniczenie spożycia soli kuchennej 
o 1 g/dobę powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego o 3,1 mm Hg u pacjentów cierpiących na nadciśnienie i o 1,6 mm Hg u osób z prawidłowymi wartościami ciśnienia. Dlatego też zaleca się ograniczenie spożycia soli do 3–5 g/dobę, co w praktyce wiąże się z wyeliminowaniem dosalania i żywności wysokoprzetworzonej. 

Paradoks otyłości

Mimo że – jak wykazano – otyłość jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju niewydolności serca, to gdy choroba jest już zdiagnozowana, występowanie otyłości wiąże się z niższą śmiertelnością. Jest to tzw. paradoks otyłości. Dlatego zgodnie z aktualnym stanem wiedzy u pacjentów z już zdiagnozowaną niewydolnością serca i umiarkowanie podwyższoną masą ciała zaleca się jej utrzymanie. W przypadku bardziej nasilonej otyłości można rozważyć obniżenie masy ciała w celu zmniejszenia objawów i poprawy wydolności wysiłkowej, jednak należy unikać zbyt gwałtownej redukcji masy ciała. 
W niewydolności serca znaczącą rolę w kaskadzie zmian neurohormonalnych stanowią nerki. Aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron prowadzi do retencji sodu i wody, utrzymując rzut minutowy serca i perfuzję tkanek na odpowiednim poziomie, jednak wraz z postępem choroby rośnie objętość płynu pozakomórkowego, co prowadzi do wzrostu ciśnienia końcoworozkurczowego w jamach serca i innych niekorzystnych efektów, wraz z remodelingiem lewej komory serca. Zwiększenie masy ciała > 2 kg w ciągu 3 dni wskazuje na zatrzymanie wody w ustroju. Chociaż wprowadzenie do leczenia środków moczopędnych (diuretyków) ułatwia terapię niewydolności serca, nie wyklucza to jednak celowości ograniczenia zwyczajowego spożycia sodu. 
Obecnie spożycie sodu w całodziennej racji pokarmowej przekracza około 10-krotnie zapotrzebowanie fizjologiczne organizmu. Największy udział w dziennym spożyciu sodu ma sól stosowana w gospodarstwie domowym do przyrządzania potraw oraz do dosalania przy stole. Kolejnym ważnym źródłem sodu w diecie są produkty przetworzone przemysłowo, w tym pieczywo, przetwory mięsne, koncentraty zup i sosów oraz dania gotowe i przekąski. Przykładowo, mleko spożywcze zawiera 44 mg sodu w przeliczeniu na 100 g produktu, natomiast ser Brie w 100 g produktu zawiera 880 mg sodu. Kasza gryczana zawiera tylko 5 mg sodu/100 g produktu, natomiast chleb żytni – 455 mg sodu w 100 g. Mięso z indyka zawiera 77 mg sodu w 100 g, a szynka wiejska – 1026 mg w 100 g. Ogórek zielony zawiera 11 mg sodu w przeliczeniu na 100 g produktu, natomiast ogórek kiszony – aż 703 mg sodu w 100 g produktu. Należy zatem dążyć do zmniejszenia spożycia sodu w diecie (w tym soli kuchennej). W praktyce zaleca się ograniczenie dobowej podaży sodu do 2000–3000 mg. Jednak ograniczając podaż sodu w racji pokarmowej chorego, należy wziąć pod uwagę wdrożoną farmakoterapię i okresowo kontrolować poziom elektrolitów w surowicy krwi. 

Ograniczenie spożycia płynów

Chorzy z niewydolnością serca z powodu aktywacji układu renina–angiotensyna–aldosteron oraz części współczulnej autonomicznego układu nerwowego mogą być narażeni również na niedobór potasu, zwłaszcza podczas stosowania leków moczopędnych. Rutynowe ograniczanie spożycia płynów u wszystkich pacjentów z objawami o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu choroby prawdopodobnie nie przynosi korzyści. Przeciwwskazane jest natomiast spożywanie napojów zawierających kofeinę, bowiem przyspiesza ona czynność serca oraz predysponuje do wystąpienia niemiarowości. Ograniczenie spożycia płynów powinno dotyczyć zwłaszcza chorych z zaawansowaną niewydolnością serca. Zaleca się, aby dzienne spożycie płynów nie przekraczało 1,5–2,0 l. Alkohol nie powinien być spożywany przez pacjentów z niewydolnością serca, szczególnie przez pacjentów z alkoholową kardiomiopatią. 

Niedożywienie chorych z przewlekłą niewydolnością serca 

Problem niedożywienia może dotyczyć około 50% chorych z ciężką, przewlekłą niewydolnością serca i wiąże się ze złym rokowaniem, szczególnie gdy masa ciała stanowi mniej niż 90% należnej masy ciała, pacjent schudł więcej niż 5 kg (lub o 7,5% poprzedniej masy ciała bez obrzęków) w ciągu ostatnich 6 miesięcy, wskaźnik masy ciała BMI < 22 kg/m2. Obniżona w stosunku do wartości prawidłowych masa ciała pacjenta wynika nie tylko z obniżenia zawartości w ciele masy tkanki tłuszczowej, ale także beztłuszczowej masy ciała. U pacjentów z niewydolnością serca obserwuje się bowiem ujemny bilans azotowy, co świadczy o nasilonym katabolizmie białka ustrojowego. Zjawisko to skutkuje wyniszczeniem sercowym, zwanym kacheksją sercową, która jest istotnym czynnikiem prognostycznym zmniejszonej przeżywalności chorych z niewydolnością serca. Celem leczenia jest uzyskanie przyrostu masy ciała, bez retencji płynów, najlepiej poprzez zwiększenie udziału masy tkanki mięśniowej.

Niedokrwistość

Upośledzenie wchłaniania z powodu obrzęku przewodu pokarmowego, niedożywienie, w tym zmniejszenie podaży żelaza z powodu utraty apetytu w przebiegu niewydolności serca, stosowanie niektórych leków czy współwystępowanie chorób przewlekłych predysponuje do wystąpienia niedokrwistości. Jednak wybór odpowiedniej strategii wyrównania niedoboru żelaza u chorych z niewydolnością serca wiąże się z koniecznością indywidualnego podejścia do pacjenta. Warto jednak zwrócić uwagę na odpowiednią podaż w diecie składników krwiotwórczych (m.in. żelazo, witamina B12, kwas foliowy). 
Dieta dla pacjentów niedożywionych powinna być łatwo strawna, a reżim dietetyczny powinien uwzględniać spożycie 5–6 objętościowych posiłków w ciągu dnia. Wartość energetyczna diety oraz zawartość w diecie białka powinna być ustalona indywidualnie dla każdego pacjenta.

Całodzienna podaż energii w diecie

Całodzienną podaż energii w diecie można obliczyć, korzystając z następujących przeliczeń. 

  • Pacjent prawidłowo odżywiony: 22 kcal na kg aktualnej masy ciała x współczynnik aktywności fizycznej (ang. physical activity level, PAL). Kategorie aktywności fizycznej podano poniżej.
  • Pacjent niedożywiony: 24 kcal na kg aktualnej masy ciała x współczynnik aktywności fizycznej.

Kategorie aktywności fizycznej:

  • siedzący tryb życia: 1,0 – 1,39,
  • niska aktywność fizyczna: 1,4–1,59,
  • osoba aktywna: 1,6–1,89,
  • osoba bardzo aktywna: 1,9–2,49.

Przeliczeń tych nie stosujemy, jeśli dysponujemy techniką kalorymetrii pośredniej, pozwalającą ocenić wielkość spoczynkowej materii w sposób bezpośredni.
W przypadku pacjentów prawidłowo odżywionych podaż białka w diecie powinna wynosić 1,12 g w przeliczeniu na kg aktualnej masy ciała, natomiast w przypadku pacjentów niedożywionych, ale klinicznie stabilnych, spożycie białka może być większe i wynosić 1,37 g białka w przeliczeniu na kg aktualnej masy ciała. Podsumowanie zaleceń żywieniowych dla pacjentów z niewydolnością serca znajduje się w tabeli 3. 
 

...
Tab. 3. Podsumowanie zaleceń żywieniowych dla pacjentów z niewydolnością serca
Składnik Zalecenia
Podaż energii  Pacjenci z prawidłową masą ciała: 22 kcal/kg m.c./dzień x współczynnik PAL.
Pacjenci niedożywieni: 24 kcal/kg m.c./dzień x współczynnik PAL
Białko  Pacjenci z prawidłową masą ciała: 1,12 kg/kg m.c./dzień.
Pacjenci niedożywieni, ale stabilni klinicznie: 1,37 kg/kg m.c./dzień
Tłuszcz  Nasycone kwasy tłuszczowe powinny pokrywać mniej niż 10% zapotrzebowania energetycznego.
Kwasy tłuszczowe trans nie powinny pokrywać więcej niż 1% zapotrzebowania energetycznego.
Kwasy tłuszczowe omega-3 należy dostarczyć w ilości 1,3 g/dzień. Źródłem tych kwasów są tłuste ryby morskie i oleje roślinne (olej lniany, rzepakowy oraz orzechy włoskie 
Kwas foliowy  400 μg
Witamina B12 2,4 μg
Witamina C Mężczyźni: 90 mg 
Kobiety: 75 mg
Witamina D < 70 lat: 10 μg
> 70 lat: 15 μg
Witamina E 15 mg
Witamina B1 Mężczyźni: 1,1 mg 
Kobiety: 1,2 mg
Zapotrzebowanie na witaminę B1 może być większe u pacjentów stosujących diuretyki pętlowe
Wapń  1200 mg – zapotrzebowanie na wapń może być większe u pacjentów stosujących diuretyki pętlowe
Żelazo  Mężczyźni: 8 mg 
Kobiety w okresie pomenopauzalnym: 8 mg
Kobiety w okresie przed menopauzą: 18 mg
Magnez Mężczyźni: 420 mg
Kobiety: 320 mg
Zapotrzebowanie na magnez może być większe u pacjentów stosujących diuretyki pętlowe lub tiazydowe
Potas 4700 mg – zapotrzebowanie może być wyższe w grupie pacjentów stosujących diuretyki pętlowe 
lub tiazydowe i niższe u pacjentów stosujących leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny, 
antagonistów receptora angiotensyny, blokerów receptora aldosteronowego
Selen 55 μg
Sód

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Naturoterapia w praktyce" w roku + wydania specjalne
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły i filmy
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy