Dołącz do czytelników
Brak wyników

Naturoterapia kliniczna

20 kwietnia 2021

NR 24 (Kwiecień 2021)

Perspektywy fitoterapii bólu neuropatycznego

18

Obecnie życie bez bólu staje się komfortem, bez którego trudno człowiekowi funkcjonować na różnych płaszczyznach, zarówno zawodowej, jak i rodzinnej. Dysponując dziś ogromną wiedzą oraz technologiami, można podejrzewać, że istnieją już terapie i komplementarne sposoby, które pozwolą pokonać ból neuropatyczny. Okazuje się, że tak jednak nie jest. Obserwacje i badania naukowe wskazują, że największy potencjał poszukiwawczy ukryty jest w naturze, dlatego nie powinno dziwić, że wciąż powraca się do surowców roślinnych, które mogą stanowić propozycje rozwiązań przy opracowywaniu nowych leków i skutecznych terapii bólu neuropatycznego opartych na stosowaniu standaryzowanych ekstraktów naturalnych.

Ból neuropatyczny (neuralgia, nerwoból) jest złożonym, przewlekłym stanem bólowym spowodowanym przez uraz lub chorobę obwodowych lub ośrodkowych struktur układu nerwowego zlokalizowanych w obszarze somatosensorycznym [Jensen i wsp., 2011, Wordliczek i wsp., 2017]. Ból neuropatyczny cechuje charakter przewlekły i uporczywy, często oporny na farmakoterapię, w znacznym stopniu pogarszający jakość życia chorych [Wordliczek i wsp., 2017]. 
Wśród oznak i objawów związanych z obecnością bólu neuropatycznego znajdują się: (1) allodynia, czyli ból wywołany bodźcem, który normalnie nie wywołuje bólu, (2) hiperestezje (przeczulica), czyli wzrost odczuwania bólu generowanego przez bodziec wywołujący ból oraz (3) parestezje (czucie opaczne), czyli stan, który determinuje odczuwanie anomalnych wrażeń porównywalnych z mrowieniem, swędzeniem, zmniejszeniem lub nawet utratą wrażliwości [Cavalli i wsp., 2019]. Przewlekły ból neuropatyczny jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do globalnego obciążenia chorobami. Jego częstość występowania waha się od 6,9 do 10% [van Hecke i wsp., 2014], a nawet do 17% ogólnej populacji [Cavalli i wsp., 2019]. Według Dobrogowskiego i wsp. [2012] bólu neuropatycznego każdego roku doświadcza ok. 6 mln ludzi w USA i Europie, a na całym świecie nawet 26 mln. Szacuje się, że częściej ból neuropatyczny odczuwają kobiety między 50. a 64. r.ż. [van Hecke i wsp., 2014]. 
Przyczyną występowania zespołów bólu neuropatycznego są liczne choroby, tj. półpasiec, cukrzyca, neuropatia obwodowa, wieloobjawowe miejscowe zespoły bólowe, fibromialgia, ból fantomowy oraz ból ośrodkowy [Dobrogowski i wsp., 2012]. Natomiast według Colloca i wsp. [2017] stany patofizjologiczne, które determinują początek bólu neuropatycznego, najczęściej obejmują zaburzenia metaboliczne (np. obwodowa neuropatia cukrzycowa), neuropatie związane z infekcjami wirusowymi (np. neuralgia popółpaścowa, HIV, trąd), choroby autoimmunologiczne wpływające na ośrodkowy układ nerwowy (np. stwardnienie rozsiane, zespół Guillaina-Barrégo), neuropatie obwodowe wywołane chemioterapią, uszkodzenie układu nerwowego pochodzenia pourazowego (np. uraz rdzenia kręgowego, amputacja), zaburzenia zapalne, dziedziczne neuropatie i kanałopatie. 
Współcześnie, większość dostępnych metod leczenia bólu neuropatycznego ma umiarkowaną skuteczność i wykazuje skutki uboczne, które ograniczają ich stosowanie, dlatego potrzebne są inne podejścia, mające na celu polepszenie stanu cierpiących pacjentów [Cavalli i wsp., 2019]. Zwraca się przy tym uwagę na leki z odmiennych grup terapeutycznych, wykazujące różne mechanizmy działania [Dobrogowski i wsp., 2012]. Do leków pierwszej linii zaliczane są adjuwanty analgetyczne, zwłaszcza leki przeciwdepresyjne i przeciwpadaczkowe (z wyjątkiem pacjentów onkologicznych) [Wordliczek i wsp., 2017]. Należy podkreślić, że osoby cierpiące na ból neuropatyczny wciąż poszukują komplementarnych i alternatywnych sposobów uśmierzania bólu. W tym zakresie pomocne mogą być nie tylko akupunktura, magnetoterapia, elektrostymulacja, ale przede wszystkim fitoterapia (ziołolecznictwo) [Ernst i wsp., 2007; Ju i wsp., 2017; Singh i wsp., 2017]. 

POLECAMY

Potencjalne nowe leki ze źródeł naturalnych – trendy badawcze

Obecnie istnieje duże zainteresowanie naukowe odkrywaniem i opracowywaniem nowych leków ze źródeł naturalnych, a terapie komplementarne i alternatywne stają się coraz bardziej popularne na całym świecie [Ożarowski, Karpiński, 2020]. W ostatnich latach wzrasta także poszukiwanie skuteczniejszych oraz bezpieczniejszych leków w łagodzeniu bólu neuropatycznego. Dowodów na to dostarczają wyniki badań w zakresie oceny aktywności farmakologicznej oraz oceny mechanizmów działania ekstraktów roślinnych i pojedynczych związków chemicznych pochodzenia roślinnego z zastosowaniem zwierzęcych modeli badawczych, w których indukowany jest ból neuropatyczny. Są to np. kwas chlorogenowy i jego pochodne [Bagdas i wsp., 2020], safranal z Crocus sativus [Amin i wsp., 2012], tanszinony z Salvia miltiorrhiza [Mannelli i wsp., 2018], diosgenina z gatunków rodzaju Solanum oraz Dioscorea [Zhao i wsp., 2017], czy najbardziej badana kapsaicyna z rodzaju Capsicum [Ernst i wsp., 2007; Kulkantrakorn i wsp., 2013; Vinik i wsp., 2016, Simpson i wsp., 2017; Kulkantrakorn i wsp., 2019]. Większość obecnych badań prowadzonych w aspekcie oceny działania przeciwbólowego in vivo skupia się na ekstraktach roślinnych ze względu na to, iż stanowią one obiecującą złożoną kompozycję pierwotnych i wtórnych metabolitów, wykazujących aktywność na zasadzie synergii – mocniej niż sugerowałaby to suma efektów pojedynczych składników [Ożarowski, Karpiński, 2020; Ernst i wsp., 2007]. Przedkliniczne badania farmakologiczne przeprowadzane na różnych modelach zwierzęcych wyznaczają przyszłe kierunki rozwoju nowych leków oraz wskazują na obiecujący kierunek badań klinicznych leków pochodzenia naturalnego. 
W kilku ostatnich latach przebadano pod względem aktywności przeciwbólowej w różnych modelach in vivo więcej niż 25 ekstraktów roślinnych z różnych gatunków roślin, występujących na całym świecie. Wśród roślin, na które zwracają uwagę farmakolodzy w badaniach eksperymentalnych, można wymienić te, które występują w Polsce, w krajach regionu Morza Śródziemnego, w Azji, Ameryce Południowej i Północnej, Afryce oraz te, które są powszechne na całym świecie. 

  • Gatunki roślin występujące w Polsce – Hypericum perforatum (dziurawiec zwyczajny) [Sanna i wsp., 2016, Cincii i wsp., 2017], Crocus sativus (szafran uprawny) [Amin i wsp., 2012], Lavandula angustifolia (lawenda wąskolistna) [Donatello i wsp., 2020], Ligustrum vulgare (ligustr pospolity) [Czerwinska i wsp., 2018].
  • Gatunki roślin występujące w krajach regionu Morza Śródziemnego – Lavandula angustifolia (lawenda wąskolistna) [Donatello i wsp., 2020], Rosmarinus officinalis (rozmaryn lekarski) [Rasoulian i wsp., 2019, Rahbardar i wsp., 2017, Rahbardar i wsp., 2016], Sideritis bilgeriana (gojnik) [Cavalcanti i wsp., 2020]. 
  • Gatunki roślin występujące w krajach azjatyckich – Aconitum carmichaeli (tojad Carmichaela), Alstonia scholaris (alstonia szkolna) [Luo i wsp., 2020; Singh i wsp., 2017], Corydalis yanhusuo [Luo i wsp., 2020; Wang i wsp., 2016], Emblica officinalis (liściokwiat garbnikowy) [Lim i wsp., 2016], Ginkgo biloba (miłorząb dwuklapowy) [Zhu i wsp., 2016], Ligusticum chuanxiong (podagrycznik chiński) [Luo i wsp., 2020], Mangifera indica (mango indyjskie) [Garrido-Suárez i wsp., 2010], Panax ginseng (żeń-szeń właściwy) [Kim i wsp., 2019], Salvia miltiorrhiza (szałwia czerwonokorzeniowa) [Mannelli i wsp., 2018], Withania somnifera (witania ospała), Zingiber officinale (imbir lekarski) [Lee i wsp., 2021; Borgonetti i wsp., 2020]. 
  • Gatunki roślin występujące w Ameryce Południowej – Euterpe oleracea (euterpa warzywna) [Sudo i wsp., 2015], Ilex paraguariensis (ostrokrzew paragwajski) [Lim i wsp., 2015], Luehea divaricata (drzewo wykorzystywane w brazylijskiej medycynie tradycyjnej) [Kroth i wsp., 2020]. 
  • Gatunki roślin występujące w Ameryce Południowej i Północnej – Passiflora incarnata (męczennica cielista) [Aman i wsp., 2016], Synedrella nodiflora [Amoateng i wsp., 2017]. 
  • Gatunki roślin rosnące naturalnie w Afryce – Withania somnifera (witania ospała) [Lim i wsp., 2018], Harpagophytum procumbens (hakorośl rozesłana) [Lim i wsp., 2014], Nauclea latifolia (z tradycyjnej medycyny Kamerunu) [Taïwe i wsp., 2014]. 
  • Gatunki roślin, które są powszechne na całym świecie – Bacopa monnieri (bakopa drobnolistna), znana w systemie ajurwedyjskim [Shahid i wsp., 2017] oraz Portulaca oleracea (portulaka pospolita) [Forouzanfar i wsp., 2019]. 

W celu potwierdzenia skuteczności działania ekstraktów ziołowych w terapii przeciwbólowej oraz oceny bezpieczeństwa ich stosowania konieczne są randomizowane badania kliniczne, których wciąż jest za mało. Takie badania przeprowadzono w ostatnim dziesięcioleciu dla ekstraktów pochodzących z Citrullus colocynthis (arbus kolokwinta) – z wynikiem negatywnym [Rostami i wsp., 2019], z Myristica fragrans (muszkatołowiec korzenny) – z wynikiem pozytywnym [Motilal i wsp., 2013], z Cannabis indica (konopie indyjskie, konopie medyczne), Cannabis sativa (konopie siewne) oraz dla pojedynczych, zarówno naturalnych (CBD, THC), jak i syntetycznych pochodnych kannabinoidów – z wynikami mieszanymi [Mücke i wsp., 2018, Maayah i wsp., 2020]. Należy zwrócić uwagę, że szczególnie tym ostatnim substancjom poświęca się obecnie dużo uwagi w badaniach klinicznych. Baza danych PubMed, obejmująca artykuły z dziedziny medycyny i nauk biologicznych, wskazuje na 259 różnych publikacji z lat 1999–2021 w zakresie badania skuteczności konopi w bólu neuropatycznym. W ostatnich latach najwięcej opublikowano artykułów naukowych poświęconych tej tematyce. 

Systematyczne przeglądy wyników badań klinicznych oraz wytycznych stosowania ekstraktów z konopi medycznych i kannabinoidów

Cannabis sativa oraz C. indica mają długą historię stosowania leczniczego, przy czym na postęp badań potencjału terapeutycznego tych roślin kluczowy wpływ miało odkrycie receptorów endokannabinoidowych (CB1, CB2) w mózgu człowieka. Konopie zawierają szeroką gamę związków biologicznie czynnych, w tym fitokannabinoidy (kannabidiol – CBD, delta-9-tetrahydrokannabinol – THC oraz inne), flawonoidy i związki terpenowe, które są intensywnie badane w postaci czystej, zmodyfikowanej lub w standaryzowanych ekstraktach [Ożarowski, Wielgus, 2019]. 
Wiadomo, że mechanizmy działania przeciwbólowego kannabinoidów są złożone i oprócz wpływu na receptory CB1/CB2, mogą działać na inne układy receptorów, w tym na receptory opioidowe i serotoninowe oraz receptory sieroce związane z białkiem G, receptor N-arachidonylo-glicynowy, receptory sieroce – peroksysomowe aktywowane proliferatorem. Receptory aktywowane przez proliferatory peroksysomów (PPAR)[Vuckovic i wsp., 2018; O’Sullivan i wsp., 2016; Pertwee i wsp., 2010]. Wpływ kannabinoidów na te receptory jest ciągle przedmiotem badań farmakologicznych w aspekcie łagodzenia bólu. Należy podkreślić, że połączenie CBD (2,5 mg) z THC (2,7 mg) w produkcie leczniczym (nabiximol, Sativex®), znalazło zastosowanie w celu poprawy objawów związanych ze sztywnością mięśni występującą w stwardnieniu rozsianym (SM) [Turri wsp., 2018]. Aktualne stanowisko komisji eksperckiej ds. uzależnień od narkotyków Światowej Organizacji Zdrowia [WHO, 2017] wskazuje, że kannabidiol jest dobrze tolerowany i wykazuje dobry profil bezpieczeństwa. Oprócz tego CBD może zmniejszać i odwracać niepożądane działania THC oraz w przeciwieństwie do THC nie wykazuje działania halucynogennego (psychomimetycznego) [Ożarowski, Wielgus, 2019]. 
W ostatnich latach wykonano kilka podsumowujących systematycznych przeglądów badań klinicznych oraz metaanaliz oceniających skuteczność różnych preparatów z konopi medycznych oraz samych kannabinoidów, głównie CBD oraz THC [Überall i wsp., 2020; Maayah i wsp., 2020; Aviram i wsp., 2017; Mücke i wsp., 2018; Banerjee i wsp., 2019]. W 2018 r. najbardziej krytyczną analizę przeprowadziła grupa COCHRANE [Mücke i wsp., 2018], która podsumowała wyniki wcześniejszych 16 randomizowanych badań klinicznych, przeprowadzonych w latach 2000–2010. Badania te objęły 1750 uczestników w wieku od 34 do 61 lat z różnymi rodzajami bólu neuropatycznego (ból neuropatyczny w przebiegu stwardnienia rozsianego, ból obwodowy o różnej etiologii, polineuropatia cukrzycowa, uraz splotu, uraz rdzenia kręgowego, neuropatia w przebiegu zakażenia HIV, polineuropatia w chemioterapii, mieszany ośrodkowy lub obwodowy ból o różnej etiologii). Pacjenci przyjmowali w sposób kontrolowany różne rodzaje preparatów: 
(1) spray na śluzówkę jamy ustnej z kombinacją delta-9-tetrahydrokannabinolu (THC) i kannabidiolu (CBD) pochodzenia roślinnego, (2) syntetyczny kannabinoid na bazie THC (nabilon), (3) ziele konopi medycznych do inhalacji, (4) THC pochodzenia roślinnego (dronabinol). Ocena jakości badań i ich wyników była wykonana według ustalonych surowych kryteriów. Na tej podstawie wyciągnięto wniosek, że dane naukowe z lat 2000–2010 były bardzo niskiej jakości, aby uzyskać pewność, że preparaty na bazie konopi zmniejszają średnią intensywność bólu neuropatycznego. Skuteczność w łagodzeniu bólu neuropatycznego po stosowaniu preparatów na bazie konopi nie różniła się od grupy przyjmującej placebo. Oprócz tego zaobserwowano działania niepożądane. Szczegółowe wyniki analizy zostały opublikowane w Cochrane Database of Systematic Reviews Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults [Mücke i wsp., 2018]. 
W 2019 r. Banerjee i współpracownicy z Kanadyjskiej Agencji Oceny Technologii Medycznych (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) ocenili cztery systematyczne przeglądy i metaanalizy wyników badań klinicznych w zakresie skuteczności stosowania konopi medycznych oraz kannabinoidów wśród osób cierpiących z powodu różnego rodzaju przewlekłego bólu neuropatycznego, jak fibromialgia oraz bóle mięśniowo-szkieletowe, a także w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna oraz stwardnienia rozsianego. W jednym z przeglądów [Allan i wsp., 2018] stwierdzono, że nie ma pewności, co do stosowania kannabinoidów w leczeniu bólu. Stwierdzono, że przyniosły one pewne korzyści w leczeniu bólu neuropatycznego, jednakże zaobserwowane działania niepożądane wskazują na konieczność rozważenia korzyści i ryzyka ich stosowania. W drugim przeglądzie [Hauser i wsp., 2018] stwierdzono, że w...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Naturoterapia w praktyce" w roku + wydania specjalne
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły i filmy
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy