Dołącz do czytelników
Brak wyników

Naturoterapia kliniczna

26 kwietnia 2022

NR 30 (Kwiecień 2022)

Dietoterapia jako element profilaktyki i rehabilitacji obrzęku limfatycznego

0 279

Obrzęk limfatyczny, mimo licznych opisów w literaturze, nie zyskał międzynarodowej definicji. Piśmiennictwo określa go jako nadmierne nagromadzenie się w przestrzeniach międzykomórkowych bogatopłytkowego płynu śródmiąższowego.

W przypadku gdy odpływ chłonki jest utrudniony, może dojść do przewlekłego stanu zapalnego. Na skutek tego dochodzi do nadmiernego rozrostu włókien łącznotkankowych oraz komórek, co w konsekwencji ogranicza transport komórek odpornościowych – limfocytów typu T oraz komórek Langerhansa. 
Istnieją dwa rodzaje obrzęku limfatycznego, dzielone ze względu na rodzaj patogenezy: pierwotny i wtórny. Pierwotny obrzęk limfatyczny spowodowany jest brakiem lub zbyt wąskimi naczyniami chłonnymi (aplazja i hipoplazja). Wtórny obrzęk limfatyczny spowodowany jest głównie mechanicznymi uszkodzeniami, stanami zapalnymi, radioterapią1.

Czynniki występowania obrzęku limfatycznego

Na wystąpienie obrzęków limfatycznych składają się różne czynniki. Mogą dotykać zarówno kończyny górnej, jak i dolnej. Wśród nich wymienia się przede wszystkim zaburzenia wydalania sodu, spadek ciśnienia onkotycznego i wzrost ciśnienia hydrostatycznego, zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych czy upośledzenie drenażu limfatycznego. 
Obrzęki często towarzyszą chorobom i stanom klinicznym, wśród których wymienić można zapalenie zakrzepowe żył, niedoczynność tarczycy, niewydolność serca, żylaki kończyn dolnych, niepożądane działanie leków2.

POLECAMY

Tab. 1. Przyczyny występowania obrzęku limfatycznego
Lokalne przyczyny wystąpienia obrzęku limfatycznego
Upośledzenie odpływu chłonki Operacja
Radioterapia
Przerzuty
Infekcja
Upośledzenie odpływu krwi żylnej Zespół żyły głównej dolnej lub górnej
Zakrzepica żył głębokich
Ucisk z zewnątrz przez masy guza
Thrombophlebitis migrans
Mieszane Upośledzenie ruchomości kończyny
Ogólnoustrojowe przyczyny wystąpienia obrzęku limfatycznego
Hipoproteinemia Niewydolność wątroby na tle rozwoju choroby
nowotworowej
Kacheksja
Zespół nerczycowy
Wodobrzusze
Zaawansowana niewydolność nerek
Niedokrwistość znacznego stopnia
Leki powodujące retencję wody Kortykosteroidy
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
Zaawansowana niewydolność krążenia nasilona przez znacznego stopnia niedokrwistość

Źródło: https://fizjotechnologia.com/
 

Leczenie nowotworów piersi a występowanie obrzęku limfatycznego – zwrócenie uwagi na rodzaj terapii i częstotliwość występowania obrzęku 

Według Krajowego Rejestru Nowotworów rak piersi jest najczęściej spotykanym nowotworem złośliwym wśród kobiet i stanowi ok. 23% wszystkich nowotworów dotykających płeć żeńską. Istnieje wiele czynników ryzyka wystąpienia nowotworów piersi. Wśród nich najczęściej podaje się płeć, wiek, obciążenie genetyczne, styl życia, czynniki hormonalne, liczbę ciąż. Współczesne metody diagnostyki pozwalają na wykrycie guza jeszcze w stadium bezobjawowym. Ze względu na umiejscowienie, wiele przerzutów raka piersi lokalizowanych jest w węzłach chłonnych po zajętej stronie. Konsekwencją tego jest konieczność limfadenektomii, czyli wycięcia węzłów. 
Obrzęk limfatyczny jest częstym powikłaniem terapii przeciwnowotworowej, zarówno ze względu na wycięcie okolicznych węzłów chłonnych, jak i konieczność przeprowadzenia radioterapii. Naświetlania szkodliwie wpływają na węzły i naczynia limfatyczne. W konsekwencji naczynia nadmiernie sztywnieją, włóknieją, co prowadzi do ich uszczelnienia, przez co odpływ limfy nie jest efektywny. Sprzyja to występowaniu zakażeń i stanów zapalnych. Obrzęki limfatyczne dotyczą prawie 1/4 kobiet po leczeniu operacyjnym oraz 1/3 pacjentek poddanych radioterapii1, 3.

Znaczenie profilaktyki obrzęku limfatycznego – co obejmuje?

Profilaktyka obrzęku limfatycznego po leczeniu raka piersi obejmuje nie tylko fizjoterapię. Niezwykle istotnym elementem jest terapia psychologiczna. U pacjentek poddanych mastektomii – poza obawą o swoje zdrowie i życie – zauważa się zmiany depresyjne, zaburzenia poczucia własnej wartości i atrakcyjności, spowodowane utratą piersi. Wiele pacjentek z tego typu zaburzeniami obiera pasywną postawę, co często skutkuje pogodzeniem się z obecnym stanem i rezygnacją z dalszej terapii. Skuteczne prowadzenie terapii psychologicznej obejmuje nie tylko rozmowę, ale również stworzenie pacjentce poczucia bezpieczeństwa, zbudowanie zaufania między pacjentką i terapeutą, a także zapewnienie komfortu psychicznego4.
Fizjoterapia jest najważniejszym czynnikiem rehabilitacji pacjentki z obrzękiem limfatycznym. Kluczem do powodzenia terapii jest indywidualizacja zaleceń oraz regularność stosowanych metod. Fizjoterapia powinna zacząć się w czasie 3–5 dni po interwencji chirurgicznej5. Każdy etap rehabilitacji ma za zadanie stopniowe zwiększanie sprawności fizycznej pacjentki przez drenaż limfatyczny, masaż czy ćwiczenia ogólnoustrojowe. 

Tab. 2. Zmiany w płynie wewnątrzkomórkowym u osób krytycznie chorych na podstawie biopsji mięśni
  Glycogen
(μmol/100 μmol
creatine)
Sodium
(μmol/100 μmol
creatine)
Potassium
(μmol/100 μmol
creatine)
Total creatine
(μmol/g
dry weight)
Patient:
median
range
normal range

164
78–407
151–383

201
125–507
40–132

274
175–485
319–415

94.6
43.3–121
108–159

Źródło: Allison S. Fluid, electrolytes and nutrition. Clin. Med. 2004, 4(6), 573–578.

Dietoterapia również odgrywa istotną rolę w niwelowaniu obrzęku limfatycznego. Ryzyko wystąpienia zaburzeń odprowadzania chłonki można zmniejszyć przez kontrolowanie zmian parametrów stanu odżywienia, odpowiednie nawadnianie oraz ograniczenie w diecie produktów bogatych w sód. Wśród nich najczęściej wymieniane są sól kuchenna, żywność przetworzona typu fast food, gotowe posiłki z dużą zawartością konserwantów, sosy i zupy typu instant. Niewskazane jest również dosalanie potraw, a sól kuchenną należy zastąpić mieszankami suszonych warzyw i przypraw. Istotne jest także wdrożenie żywienia z elementami diety przeciwzapalnej6.
Wszystkie zabiegi wchodzące w skład szeroko pojętej rehabilitacji po operacji raka piersi powinny dążyć do poprawy samopoczucia oraz kondycji, które pozwolą na odzyskanie równowagi psychicznej, jak i fizycznej. 

Zalecenia żywieniowe przy obrzęku limfatycznym 

Normalizacja masy ciała
Jednym z pierwszych zaleceń dietetycznych, stawianym przed pacjentkami po operacji raka piersi jest normalizacja masy ciała. W badaniu przeprowadzonym przez American Cancer Society pokazano wpływ diety redukcyjnej oraz diety o niskiej podaży tłuszczów u kobiet ze zdiagnozowanym obrzękiem limfatycznym. Grupę 64 kobiet przydzielono losowo do trzech grup: pacjentek stosujących dietę redukcyjną, pacjentek stosujących dietę niskotłuszczową bez zmniejszenia podaży kalorii oraz grupę kontrolną, bez zmian w żywieniu. Każda interwencja obejmowała 24 tygodnie. Oprócz masy ciała w badaniu obserwowano obwód ramienia oraz grubość fałdu skórnego. W obu grupach dietetycznych zauważono zmniejszenie masy ciała, co było silnie skorelowane ze zmniejszeniem obwodu ramienia. Wniosek płynący z badania wyraźnie zaznacza istotność zmniejszenia masy ciała podczas terapii obrzęku limfatycznego7.
 

Ryc. 1. Schemat działania pompy sodowo-potasowej
Źródło: Mariana Ruiz Villarreal.


Odpowiednia gospodarka wodno-elektrolitowa
W chorobie nowotworowej obrzęki spotykane są zarówno przy otyłości, jak i niedożywieniu nowotworowym typu kwashiorkor. Zaburzenia jonowe, będące często przyczyną nasilania się tych dolegliwości, dotyczą w głównej mierze stężenia sodu, potasu, wapnia i magnezu.
Wysokie stężenie sodu w żywności przy niedostatecznym spożywaniu płynów sprzyja występowaniu obrzęków limfatycznych. Zadaniem sodu jest przede wszystkim utrzymanie optymalnego ciśnienia tętniczego krwi oraz objętości płynów. Jednym z jego zadań jest również optymalizacja wymiany płynów między komórką i środowiskiem zewnątrzkomórkowym. Optymalne spożycie sodu w ciągu dnia to ok. 1500 mg dla osoby dorosłej. Ilość ta odpowiada ok. 1 łyżeczce soli8. 
Optymalna podaż sodu i potasu bezpośrednio związana jest z prawidłowym działaniem pompy sodowo-potasowej – enzymu zbudowanego z dwóch podjednostek – α i β, odpowiedzialnych za wymianę gradientową wymienionych pierwiastków, pozwalających na utrzymanie komórki w odpowiednim napięciu i objętości. W naturalnych warunkach w środowisku zewnątrzkomórkowym utrzymuje się wyższe stężenie sodu, zaś w wewnątrzkomórkowym – potasu. Na skutek choroby, czynników zewnętrznych, dochodzi do zaburzenia działania enzymu, czego konsekwencją jest zmiana składu płynu zewnątrz- i wewnątrzkomórkowego, prowadząca do zaburzeń funkcjonowania komórki lub braku odpowiedzi na bodźce.
Oprócz odpowiedniego stężenia jonów sodu i potasu, pompa potrzebuje również właściwego stężenia jonów magnezu, stałego dopływu tlenu i glukozy oraz odprowadzania dwutlenku węgla. Proces wymiany jonów wymaga ciągłej syntezy ATP i temperatury wynoszącej ok. 37oC15.

Ograniczenie spożywania czerwonego mięsa
W grupie 3690 kobiet biorących udział w badaniu Nurses Health Study przeanalizowano dane związane z oceną wpływu spożycia całkowitego, przetworzonego i nieprzetworzonego czerwonego mięsa na poziom m.in. białka C-reaktywnego (CRP) osocza. Wnioski z badania informują, że wyższe całkowite spożycie mięsa czerwonego wiąże się z wyższym poziomem CRP. Dla porównania pokazano wyniki w grupie kobiet, gdzie mięso czerwone zostało zastąpione alternatywnymi źródłami białka: drobiem, strączkami, czy rybami, gdzie białko CRP było na niższym poziomie. Wynika z tego, że większe spożycie czerwonego mięsa w diecie przyczynia się do zwiększenia markerów stanu zapalnego w organizmie14.
 

Tab. 3. Źródła kwasów omega-3 i omega-6
Omega-3 Omega-6
Nazwa produktu Zawartość na 100 g
produktu
Nazwa produktu Zawartość na 100 g
produktu
Olej lniany, tłoczony
na zimno
53,4 g Olej z pestek winogron 69,6 g
Nasiona lnu 22,8 g Olej, orzech 52,9 g
Olej, orzech 10,4 g Orzechy arachidowe 10,5 g
Olej, rzepak 9,1 g Olej słonecznikowy 64,4 g
Łosoś 1,7–2,4 g Olej kukurydziany 56,5 g
Śledź 9,8 g Węgorz 1,4 g
Pstrąg tęczowy 8 g Śledź 3,7 g

Źródło: Opracowanie własne
 

Odpowiedni stosunek kwasów omega-3 do omega-6
Przeciwzapalny wpływ kwasów tłuszczowych omega-3 jest szeroko opisany w literaturze. Ich działanie przeciwzapalne opiera się przede wszystkim na hamowaniu odpowiedzi immunologicznej oraz ostrości przebiegu procesów zapalnych, przez modulację produkcji cytokin przeciwzapalnych IL-6 i IL-8, a także TNF-α16. Przeciwzapalne działanie kwasów omega-3 wykazano m.in. w badaniu oceniającym wpływ podaży oleju z kryla na poziom białka CRP. 90 osób o wysokim stężeniu CRP w surowicy krwi (osoby z chorobą sercowo-naczyniową, reumatoidalnym zapaleniem stawów lub chorobą zwyrodnieniową stawów) podzielono na dwie grupy, z czego jednej grupie podawano 300 mg oleju z kryla na dobę, a drugiej placebo. 
Pomiary kontrolne wykonywano w 7., 14. i 30. dniu badania. Już po tygodniu został zauważony znacznie obniżony poziom CRP (o 19%; p < 0,05) w porównaniu z placebo. Zmniejszenie CRP było bardziej wyraźne w 30. dniu (o 30%; p < 0,01) w porównaniu z placebo17.
Już w latach 70. ubiegłego wieku podjęto próby wykazania pro- i przeciwzapalnych właściwości kwasów omega-3 i omega-6. Te prekursory eikozanoidów są jednymi z kluczowych mediatorów reakcji zapalnych. 
Na przestrzeni kolejnych lat pojawiało się wiele publikacji opisujących potencjał NNKT. W wielu badaniach uzyskano wyniki świadczące o prozapalnych właściwościach kwasu arachidonowego i przeciwzapalnym charakterze eikozapantaenowego18. Stosunek spożywanych kwasów powinien przemawiać na korzyść kwasów tłuszczowych omega-3. Niestety, współczesne modele żywieniowe sprzyjają większej ilości kwasów omega-6 w diecie. Badania wskazują jednak, że optymalny stosunek spożywanych kwasów omega-6 do omega-3 powinien wynosić 5 : 119. Źródła obu kwasów przedstawiono w tabeli 3.
 

Ryc. 2. Poziom stężenia sodu we krwi o chorych z obrzękiem limfatycznym
Źródło: Opracowanie własne.


Korzyści wynikające ze spożycia produktów bogatych w selen
W jednym z badań opublikowanych w 2016 r. wykazano korzyści z suplementacji selenu w terapii obrzęku limfatycznego, w szczególności wtórnego. Podstawą do badań było zauważalne zmniejszone stężenie sodu we krwi badanych kobiet (ryc. 2).
Podczas terapii grupie badanej przez 1. tydzień podawano 1 mg selenu, a podczas 2. i 3. tygodnia dawkę tę zmniejszono do 300 ug, zaś w kolejnym czasie (łącznie trzy miesiące), dawkę zredukowano do 100 ug. W rezultacie selen okazał się obiecującym, niedrogim i nietoksycznym środkiem przeciwzapalnym w terapii wtórnego obrzęku limfatycznego. Terapia selenem zmniejsza wytwarzanie reaktywnych form tlenu i powoduje zauważalne, samoistne zmniejszenie obrzęku limfatycznego.

Antyoksydanty
„Paradoks tlenowy” określany jest w literaturze jako sytuacja, w której niezbędny do życia pierwiastek staje się toksyczny dla organizmu. Reaktywna forma tlenu – wolny rodnik, po przyłączeniu się do dowolnej komórki tworzy z nią związek będący źródłem stanu zapalnego. Wolne rodniki zostają uaktywnione również w trakcie napromieniowania. Naturalnymi substancjami zwalczającymi reaktywne formy tlenu są antyoksydanty. Ich mechanizm opiera się trzech ścieżkach, takich jak:

  • powstrzymywanie powstawania reaktywnych form tlenu przez niedopuszczanie do łączenia się wolnego tlenu z innymi cząsteczkami (np. dysmutaza ponadtlenkowa, katalaza, peroksydaza glutationu);
  • zahamowanie reakcji łańcuchowej działania wolnych rodników (np. karotenoidy, witaminy A, C, E);
  • działanie enzymów reparacyjnych, usuwających szkodliwe skutki działania wolnych rodników (lipaza, transferaza).

Warzywa i owoce oraz zioła i przyprawy są dobrymi źródłami naturalnych antyoksydantów, z czego najszerzej opisane w literaturze są polifenole.
 

Tab. 4. Występowanie związków polifenolowych w owocach
Flawonole, kwercetyna,
kempferol
Ciemne winogrona, jabłka, bez czarny, dzika róża, czereśnie, porzeczka czarna, truskawka, żurawina, 
aronia, czarna jagoda, malina
Flawony, luteolina, apigenina Jabłka, wiśnie, winogrona, cytryny
Flawanony, hesperydyna, naringenina Pomarańcze, grejpfruty
Flawanole, katechina, epikatechina, epigalokatechina, proantocyjanidyny Jabłka, brzoskwinie, czerwone winogrona
Antocyjany, cyjanidyna, delfinidyna Aronia, czarna porzeczka, truskawka, winogrona,
wiśnie, bez czarny, borówka czernica, jeżyny, malina, poziomka, owoc granatu, żurawina
Fenolokwasy, 
kwas kawowy, kwas chlorogenowy, kwas elagowy
Białe winogrona, jabłka, wiśnie, brzoskwinie, gruszki, borówka czernica, truskawka, winogrona, jabłka, jeżyny, żurawina, aronia, czarna porzeczka, 
malina, owoce granatu

Źródło: Opracowanie własne.


Polifenole
Polifenole są grupą składników szeroko opisanych w literaturze ze względu na swoje wielokierunkowe działanie. Wśród zastosowania polifenoli wymienia się terapie przeciwbólowe, antybakteryjne, proliferacyjne, antyutleniające, hipotensyjne, przeciwobrzękowe. Ich prozdrowotny wpływ na niwelowanie obrzęków limfatycznych objawia się przede wszystkim zmniejszeniem przepuszczalności naczyń mikrokrążenia. Inaktywują procesy stanów zapalnych przez hamowanie cyklo- i lipooksygenazę. Niwelują także działanie wolnego rodnika. Źródłem polifenoli są przede wszystkim produkty pochodzenia roślinnego12.

ORAC – Oxygen Radical Absorbance Capacity
Wskaźnik ORAC jest określeniem zdolności antyoksydantów do pochłaniania i inaktywowania wolnego rodnika. 
Wartości dla 277 produktów pochodzenia roślinnego zostały opracowane przez United States Department of Agriculture (USDA). Przykładowy potencjał antyoksydacyjny niektórych produktów spożywczych został przedstawiony w tabeli 5.
 

Tab. 5. Potencjał antyoksydacyjny wybranych produktów pochodzenia roślinnego
Nazwa produktu ORAC/100 g
Czekolada czarna, półgorzka 40 200
Curry 48 504
Majeranek, świeży 27 297
Tymianek, świeży 27 426
Borówka wysoka, świeża 6552
Jagody aronii, świeże 15 820
Orzechy włoskie 13 541
Mandarynka, świeża 14 697
Wino czerwone, zrobione ze szczepu Cabernet Sauvignon 5034
Papryka, mielona, słodka 17 917
Chili mielone 23 636
Oliwa z oliwek 1150

Źródło: Opracowanie własne.

Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), w celu uniknięcia skutków zdrowotnych wywołanych stanem zapalnym (m.in. nowotwory i inne choroby cywilizacyjne), w zależności od indywidualnych potrzeb i uwarunkowań należy spożywać od 4 do 13 100-gramowych porcji owoców i warzyw dziennie, w tym od 2 do 5 porcji owoców i od 2 do 8 porcji warzyw. Biorąc pod uwagę potencjał antyoksydacyjny oraz zawartość błonnika pokarmowego, składników mineralnych i witamin, dieta przeciwzapalna powinna obfitować w owoce jagodowe, zielone warzywa liściaste, przyprawy i zioła oraz rośliny strączkowe27.

Fitoterapia obrzęku limfatycznego – zioła pomocne przy niwelowaniu obrzęków 

Istnieje wiele produktów pochodzenia roślinnego, adaptogenów, które w pozytywny sposób wpływają na redukcję obrzęku limfatycznego, przez zmniejszanie stanów zapalnych lub regulację wody i elektrolitów w organizmie. 

Bluszcz pospolity (Hedera helix)
Jest to powszechnie znana roślina pnąca, której źródłem największej ilości prozdrowotnych związków są liście. Zawierają one znaczne ilości flawonoidów i saponin triterpenowych – hederageniny i hederyny. Ich prozdrowotne działanie polega przede wszystkim na uszczelnianiu i zmniejszaniu przepuszczalności naczyń włosowatych. Wykazuje również działanie detoksykacyjne, opierające się głównie na wspomaganiu wydalania toksyn wraz z limfą. 
Bluszcz pospolity wykazuje również działanie przeciwzapalne. Jego alkoholowy roztwór niweluje obrzęk limfatyczny w badaniu wykonanym na szczurach. W badaniu przeprowadzonym w 2013 r....

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Naturoterapia w praktyce" w roku + wydania specjalne
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły i filmy
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy