Dołącz do czytelników
Brak wyników

Naturoterapia kliniczna

19 sierpnia 2020

NR 20 (Sierpień 2020)

Otyłość i choroby z nią związane

34

Znaczący postęp cywilizacyjny spowodował, że warunki życia większości ludzi na świecie uległy znacznej poprawie. Niestety, postęp ten stał się również przyczyną upowszechniania się nadwagi i otyłości1. Uważa się, że istotnym czynnikiem sprzyjającym wzrostowi masy ciała jest długotrwały dodatni bilans energetyczny, wynikający z nadkonsumpcji wysokoenergetycznej, przetworzonej żywności przy niedostatecznym wydatkowaniu energii, związanym z niską aktywnością fizyczną2. 

Wzrostowi spożycia żywności sprzyja chociażby jej wysoka gęstość energetyczna3, wyrażona jako liczba kalorii dostarczana przez jednostkę masy (objętości) produktu lub posiłku4. Gęstość energetyczną żywności kształtuje przede wszystkim zawarta w niej woda, błonnik pokarmowy, cukier oraz tłuszcz5. Gęsta energetycznie żywność (np. chipsy, mały batonik czekoladowy) spożywana w nadmiarze tylko w niewielkim stopniu zaspokaja głód6, 7. Dzieje się tak dlatego, że mała objętościowo, aczkolwiek kaloryczna żywność słabo rozciąga ściany żołądka, czego konsekwencją jest brak uczucia sytości i dalsze przyjmowanie pokarmu4. Ponadto tłuszcz dodawany do żywności poprawia jej walory smakowe, co również sprzyja przejadaniu się4. Tym samym tzw. dieta zachodnia, ze znacznym udziałem żywności przetworzonej, z małym udziałem warzyw i owoców, uważana jest za dietę mało sytną i indukującą pojawienie się nadwagi i otyłości5. Obserwacje te zostały potwierdzone w metaanalizie przeprowadzonej przez Rouhani i wsp., w której dowiedziono istnienia dodatniej zależności korelacyjnej pomiędzy spożyciem żywności o wysokiej gęstości energetycznej a wzrostem masy ciała w różnych grupach populacyjnych8. Z kolei dietami polecanymi w kontroli masy ciała o stosunkowo niskiej gęstości energetycznej jest dieta śródziemnomorska i dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)6. Zalecenia diety śródziemnomorskiej uwzględniają spożycie warzyw, owoców, oliwy z oliwek, ryb morskich, produktów zbożowych z pełnego przemiału9. Z kolei wytyczne żywieniowe dla diety DASH zakładają spożywanie owoców i warzyw, najlepiej w formie nieprzetworzonej, pełnoziarnistych produktów zbożowych oraz niskotłuszczowego nabiału. Dieta DASH ogranicza dodatek soli do przygotowywanych posiłków i spożycie przetworzonej żywności będącej jej źródłem10. Otyłość może być również uwarunkowana genetycznie, jednak warto zwrócić uwagę, że zazwyczaj dziedziczone są jedynie predyspozycje do wystąpienia otyłości, które mogą się ujawnić lub nie w zależności od środowiska, w jakim przebywamy, i jakie nawyki żywieniowe oraz postawy wobec żywności, żywienia i stylu życia od niego przejmiemy11. Ponadto nadmierny pobór energii w stosunku do potrzeb organizmu może być wynikiem skomplikowanych mechanizmów psychologicznych m.in. zaburzone mechanizmy samokontroli i nieumiejętne radzenie sobie ze stresem, a przyjmowanie znacznej ilości pożywienia nierzadko służy zaspokajaniu wielu, nie zawsze uświadomionych potrzeb11, np. potrzeby bezpieczeństwa, potrzeby miłości i przynależności oraz potrzeby szacunku i uznania.

POLECAMY

OTYŁOŚĆ


Otyłość jest chorobą uwarunkowaną nadmiernym gromadzeniem w organizmie tkanki tłuszczowej powyżej wartości prawidłowych, tzn. powyżej 25% w przypadku mężczyzn i 35% w przypadku kobiet12. Występowanie nadwagi i otyłości można ocenić na podstawie prostego wskaźnika masy ciała BMI (body mass index). Oblicza się go, dzieląc masę ciała (w kilogramach) przez wzrost do kwadratu (w metrach). Prawidłowa masa ciała występuje wówczas, gdy wskaźnik BMI mieści się w przedziale 18,5–24,9 kg/m2, nadwagę rozpoznajemy, gdy wskaźnik ten przekracza 25 kg/m2. Na podstawie wskaźnika BMI rozróżnia się trzy stopnie otyłości12: otyłość I stopnia – wartość BMI jest między 30,0 a 34,9 kg/m2, otyłość II stopnia – wartości BMI mieszczą się w granicach między 35,0 a 39,9 kg/m2 i otyłość III stopnia – z wartościami BMI powyżej 40,0 kg/m2. Należy pamiętać, że w pewnych warunkach wzrost masy ciała może być podyktowany wzrostem zawartości w ciele tzw. beztłuszczowej masy ciała, przy względnie niskiej zawartości masy  tkanki tłuszczowej. Sytuacja ta występuje wówczas, gdy trening skierowany jest na wzrost masy mięśniowej. Z tego względu w przypadku sportowców, szczególnie dyscyplin siłowych, w ocenie stanu odżywienia należy uwzględnić badania składu ciała. W przypadku dzieci stan odżywienia ocenia się na podstawie opracowanych siatek centylowych. Nadwagę rozpoznaje się, gdy wskaźnik BMI jest równy lub przekracza wartość 85. centyla, natomiast otyłość – gdy wskaźnik BMI jest równa lub przekracza wartość 95. centyla13.Problem otyłości występuje niezależnie od wieku. Jest obserwowany zarówno u dzieci, młodzieży, jak i u osób dorosłych. Szacuje się, że obecnie nadwaga i otyłość występują u blisko 39% światowej populacji14. Otyłość niesie za sobą zagrożenia dla zdrowia ze strony innych chorób i znacząco zwiększa ryzyko przedwczesnego zgonu, które u osób otyłych jest o ok. 50% większe niż w populacji ogólnej o prawidłowej masie ciała15. Najmniejsza umieralność występuje, gdy wskaźnik BMI mieści się w granicach 22,5–25,0 kg/m2 (prawidłowa masa ciała). W miarę wzrostu wartości tego wskaźnika umieralność rośnie. I tak na każdy wzrost wartości BMI o 5 jednostek umieralność na choroby naczyń wzrasta o 40%, na cukrzycę – nawet o 120%, na choroby nerek i wątroby – o 60–80%, na choroby nowotworowe – o 10%, a na choroby układu oddechowego – o 20%15, 16. Masowe występowanie tych chorób w krajach rozwiniętych stanowi również znaczący problem ekonomiczny, wzrastają bowiem koszty ponoszone na ochronę zdrowia, i zwiększają się straty finansowe wynikające z absencji chorobowej15. W otyłości dochodzi do rozwoju wielu zaburzeń metabolicznych i hemodynamicznych, które zarówno w sposób bezpośredni, jaki i pośredni (zmiany metaboliczno-hormonalne) mają wpływ na rozwój cukrzycy, zwłaszcza typu 2, chorób układu sercowo-naczyniowego (zawał serca i udar mózgu, miażdżyca, nadciśnienie tętnicze), stłuszczeniowej choroby wątroby, zaburzeń oddychania w czasie snu i niektórych typów nowotworów16. Zauważono jednak, że w rozwoju niektórych chorób związanych z nadmierną masą ciała istotne znaczenie ma nie tylko stopień otyłości, ale także rozmieszczenie tkanki tłuszczowej w ustroju17. Wykazano, że tkanka tłuszczowa trzewna, nagromadzona pod brzusznymi rejonami tkanki podskórnej jest bardziej aktywna metabolicznie niż tkanka tłuszczowa podskórna18. Nadmiar tkanki tłuszczowej trzewnej prowadzi do rozwoju przewlekłego, subklinicznego stanu zapalnego, charakteryzującego się nieprawidłową produkcją cytokin i aktywacją sygnałów prozapalnych18. Zawartość tkanki tłuszczowej w obszarze trzewnym zwiększa się wyraźnie z wiekiem i wielkością wskaźnika BMI i jest cechą charakterystyczną dla mężczyzn17. W przypadku młodych kobiet w okolicy brzusznej dominuje podskórna tkanka tłuszczowa. W okresie okołomenopauzalnym tkanka tłuszczowa w znacznym stopniu deponowana jest w obszarze trzewnym19. Wspomnieć należy, że tkanka tłuszczowa trzewna u osób otyłych jest mniej wrażliwa na działanie insuliny, a właściwość ta stanowi jeden z możliwych czynników ryzyka rozwoju insulinooporności18. Otyłość brzuszna (nazywana centralną, trzewną, androidalną lub typu jabłko) w przypadku mieszkańców Europy występuje wówczas, gdy obwód talii wynosi co najmniej 94 cm u mężczyzn i co najmniej 80 cm u nieciężarnych kobiet20. Światowa Organizacja Zdrowia uznaje, że wspomniane wartości predykcyjne otyłości brzusznej związane są z podwyższonym ryzykiem powikłań metabolicznych, natomiast wartości obwodu talii przekraczające 102 cm u mężczyzn i 88 cm w grupie kobiet związane są już z istotnym ryzykiem powikłań metabolicznych21. Pomiaru obwodu talii dokonujemy za pomocą nieelastycznej taśmy antropometrycznej w połowie odległości między najwyższym punktem grzebienia kości biodrowej a najniższą częścią łuku żebrowego. Niektóre protokoły badań proponują, aby pomiar wykonywany był na wysokości pępka22. Oceny zawartości tkanki tłuszczowej trzewnej można dokonać również za pomocą metody densytometrycznej22. Według stanowiska Narodowego Instytutu Chorób Serca, Płuc i  Krwi (National Heart, Lung, and Blood Institute, NHLBI) nie ma potrzeby wykonywania pomiaru obwodu talii u osób, u których wskaźnik BMI przekracza wartość 35 kg/m2, ponieważ dodatkowy pomiar obwodu talii wnosi już niewiele do mocy prognostycznej klasyfikacji ryzyka powikłań otyłości23. Do oceny dystrybucji tkanki tłuszczowej służy również wskaźnik talia–biodro (waist to hip ratio, WHR). Wskaźnik ten oblicza się, dzieląc obwód talii (cm) przez obwód bioder (cm). U kobiet wartości równe lub większe niż 0,85 świadczą o podwyższonym ryzyku powikłań metabolicznych. U mężczyzn wartość punktu odcięcia tego wskaźnika wynosi 0,9020. Otyłość pośladkowo-udowa związana jest z powstawaniem chorób, które istotnie pogarszają jakość życia – są to przykładowo zmiany zwyrodnieniowe stawów. Patologia dotyczy głównie stawów najbardziej obciążonych nadmierną masą ciała, a mianowicie stawów kolanowych i biodrowych. Dolegliwości bólowe wywołane zmianami zwyrodnieniowymi doprowadzają zwykle do zmniejszenia aktywności fizycznej, co dodatkowo pogłębia otyłość.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE 


U kobiet zwiększenie obwodu talii o 2,5 cm, a u mężczyzn o 4,5 cm powoduje podwyższenie skurczowego ciśnienia tętniczego o 1 mm Hg24. Wykazano, że nadciśnienie tętnicze występuje nawet pięć razy częściej u osób otyłych, w porównaniu do osób z prawidłową masą ciała25. Według Światowej Organizacji Zdrowia choroba nadciśnieniowa jest nadal pierwszą przyczyną przedwczesnych zgonów na świecie26. Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się, gdy średnie wartości ciśnienia tętniczego (wyliczone co najmniej z dwóch pomiarów dokonanych podczas co najmniej dwóch różnych wizyt) są równe lub wyższe niż 140 mm Hg dla skurczowego ciśnienia tętniczego i/lub 90 mm Hg dla rozkurczowego ciśnienia tętniczego27. Jednym z mechanizmów łączących otyłość z nadciśnieniem tętniczym jest występowanie u osób otyłych nasilonego stanu zapalnego i wzrost stężenia mediatorów procesu zapalnego, m.in. czynnika martwicy nowotworu α (TNF-α) i  interleukiny 6 (IL-6)28, które to sprzyjają wzrostowi wytwarzania endoteliny oraz angiotensyny II, a także prowadzą do wzrostu aktywności współczulnego układu nerwowego28. Kolejnym mechanizmem łączącym otyłość z nadciśnieniem tętniczym jest pobudzenie układu renina-angiotensyna-aldosteron. U osób otyłych z nadciśnieniem zauważono również występowanie hipoadiponektynemii28. Podstawą niefarmakologicznej metody terapii nadciśnienia tętniczego jest wdrożenie takich zmian stylu życia, które istotnie obniżą wartości ciśnienia tętniczego u osób z nadciśnieniem, zwiększą skuteczność farmakoterapii hipotensyjnej oraz będą sprzyjać obniżeniu ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i zapobiegać rozwojowi nadciśnienia u pacjentów obciążonych rodzinnie27. Do zmian stylu życia spełniających te kryteria zalicza się: normalizację masy ciała, zachowanie odpowiedniej diety ze zmniejszeniem spożycia tłuszczów (zwłaszcza nasyconych oraz izomerów trans kwasów tłuszczowych) i zwiększeniem spożycia warzyw i owoców, ograniczeniem spożycia alkoholu i soli, a ponadto istotne jest również zaprzestanie palenia tytoniu i zwiększenie systematycznej aktywności fizycznej27. Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym zaleca się dietę DASH, która u osób już chorujących obniża wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego odpowiednio o 11,6 i 5,3 mm Hg, a u osób zdrowych o 3,5 i 2,1 mm Hg10.

CUKRZYCA


Kolejną jednostką chorobową związaną z otyłością jest cukrzyca. Jest to grupa chorób metabolicznych charakteryzująca się hiperglikemią (podwyższone wartości poziomu glukozy we krwi) wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny29. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z zaburzeniem czynności i niewydolności różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych29. Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna (International Diabetes Federation, IDF) szacuje, że 9,3% populacji osób dorosłych na świecie żyje z cukrzycą. Oznacza to, że schorzenie występuje już u ponad 400 milionów ludzi29. Prognostyczne dane przewidują, że do 2030 roku na świecie będzie 570 milionów osób dorosłych chorych na cukrzycę i aż 700 milionów w roku 204529. Wśród wszystkich typów cukrzycy ponad 90% przypadków stanowi cukrzyca typu 2, występująca zazwyczaj u osób po 40. roku życia i wynikająca z zaburzenia działania insuliny30. Narastająca insulinooporność tkanek i towarzysząca jej hiperglikemia prowadzą w konsekwencji do wyczerpania rezerw wydzielniczych trzustki i niedoboru insuliny31. Cukrzycę rozpoznaje się, gdy poziom glukozy na czczo wynosi co najmniej 126 mg/dl lub 7 mmol/l (oznaczony dwukrotnie na czczo). W doustnym teście tolerancji glukozy (oral glucose tolerance test, OGTT) poziomy glikemii w 120. minucie po wypiciu 75 g glukozy osiągają wartości ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l), podobnie jak wartości glikemii przygodnej (≥ 200 mg/dl lub 11,1 mmol/l) zawsze oznaczane w laboratorium, a nie glukometrem29. Należy pamiętać, że w badaniu przygodnym dodatkowym koniecznym kryterium rozpoznania cukrzycy są jeszcze występujące objawy kliniczne, takie jak uczucie suchości w ustach, wzmożone pragnienie, częste oddawanie moczu i osłabienie29. Celem leczenia dietetycznego w cukrzycy jest zarówno osiągnięcie docelowych wartości glikemii, jak i obniżonych wartości parametrów gospodarki lipidowej i ciśnienia tętniczego oraz obniżonej masy ciała. Główne źródło węglowodanów w diecie chorych na cukrzycę powinny stanowić pełnoziarniste produkty zbożowe, zwłaszcza o niskim indeksie glikemicznym (< 55 IG), np. chleb z pełnego przemiału, jabłko, większość warzyw. Produkty te, w przeciwieństwie do produktów o wysokim indeksie glikemicznym (np. pieczywo pszenne, ryż biały, frytki), powodują niższy wzrost stężenia glukozy, co zapobiega wystąpieniu epizodów hiperglikemii. Z diety należy wyeliminować cukry proste, a dzienne spożycie fruktozy nie powinno przekraczać 50 g. Postuluje się również, że końcowe produkty glikacji białek, tzw. AGEs (advanced glycation endproducts), mogą przyczynić się do rozwoju cukrzycy. Dlatego też osoby cierpiące na cukrzycę powinny szczególnie unikać produktów smażonych, grillowanych i pieczonych32. Komponując dietę dla osoby cierpiącej na cukrzycę, należy dążyć do zwiększenia spożycia błonnika pokarmowego przez włączenie do diety pełnoziarnistych produktów zbożowych oraz warzyw bogatych w błonnik pokarmowy (np. kapusta, groszek, brukselka). Ze względu na częste współwystępowanie chorób sercowo-naczyniowych niezbędne jest ograniczenie spożycia kwasów tłuszczowych nasyconych (występujących w tłuszczach zwierzęcych) oraz wyeliminowanie z diety izomerów trans kwasów tłuszczowych, których źródłem mogą być fast foody i przemysłowo przygotowane produkty cukiernicze. Zaleca się zwiększone spożycie ryb (2–3 razy w tygodniu), które są głównym źródłem kwasów tłuszczowych omega-3. Chociaż nie ma diety uniwersalnej dla pacjentów cierpiących na cukrzycę typu 2, to postuluje się, aby ich dieta opierała się na modelu diety śródziemnomorskiej lub diety DASH. Pomocna w leczeniu cukrzycy może być również odpowiednio zbilansowana dieta roślinna29. 

ZESPÓŁ OBTURACYJNEGO BEZDECHU SENNEGO


Kolejnym schorzeniem związanym z występowaniem otyłości jest zespół obturacyjnego bezdechu sennego (obstructive sleep apnea syndrome). Charakteryzuje się on występowaniem zaburzeń oddychania w czasie snu, do których zaliczamy bezdechy oraz spłycenia oddychania. Konsekwencją tych zaburzeń jest niedotlenienie i przewlekłe zmęczenie33. Obturacyjny bezdech senny jest chorobą, która występuje u nawet 15% populacji osób dorosłych34, a wzrost masy ciała o 10% zwiększa ryzyko zachorowania na tę chorobę aż 6-krotnie30. Jak pokazują wyniki badań, wśród osób chorych na obturacyjny bezdech senny 70% to osoby otyłe. Zaburzenia oddychania w czasie snu częściej dotykają mężczyzn niż kobiety, u których do zachorowania dochodzi głównie w okresie menopauzy30. Lepszym czynnikiem diagnostycznym w przypadku omawianej choroby jest obwód szyi niż obwód talii. Obwód szyi przekraczający 48 cm zwiększa ryzyko zachorowania na zaburzenia oddychania w czasie snu 20-krotnie33. Dzieje się tak dlatego, że nadmiar tkanki tłuszczowej zlokalizowanej w tkance podskórnej szyi zmniejsza światło gardła, co sprzyja powstawaniu bezdechów34. Z tego względu redukcja masy ciała u chorych z obturacyjnym bezdechem sennym i nadmierną masą ciała uznano za istotny element zmniejszający 
występowanie schorzenia33. 

NIEALKOHOLOWA STŁUSZCZENIOWA CHOROBA WĄTROBY


Ocenia się, że już co trzecia osoba na świecie może cierpieć na niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby (nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD). NAFLD obejmuje różne stany od łagodnej formy stłuszczenia, przez włóknienie oraz niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (nonalcoholic steatohepatitis, NASH), mogące prowadzić do marskości wątroby i jej nowotworów35. Czynnikami ryzyka rozwoju niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby jest nadmierna masa ciała oraz występowanie otyłości centralnej, cukrzyca typu 2, dyslipidemia i wiek36. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby dwukrotnie częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet36. Długotrwałe spożywanie nawet umiarkowanych ilości alkoholu, w połączeniu z nadmiernym spożyciem węglowodanów, w tym fruktozy, nasyconych kwasów tłuszczowych wraz z ogólnym wzrostem kaloryczności diety sprzyja ujawnieniu się i progresji tej choroby37, 38. Zastosowanie odpowiedniej diety, zwiększenie aktywności fizycznej oraz redukcja masy ciała stanowią pierwszą linię interwencji u pacjentów z NAFLD. W tym wypadku już 5-procentowa redukcja masy pozwala na zmniejszenie stłuszczenia wątroby. Najczęściej zalecanym modelem żywienia w terapii NAFLD jest dieta śródziemnomorska36. 

ZESPÓŁ METABOLICZNY


Zespół metaboliczny charakteryzuje współwystępowanie otyłości, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, insulinooporności oraz zaburzeń lipidowych20. Efekty i czynniki ryzyka poszczególnych jednostek chorobowych i zaburzeń ulegają wzajemnemu wzmocnieniu, przez co zagrożenie niekorzystnymi powikłaniami zdrowotnymi istotnie wzrasta. Dane epidemiologiczne wskazują, że w Polsce kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego według IDF z 2005 roku spełnia 1/3 społeczeństwa20. Co więcej, schorzenie to jest szeroko rozpowszechnione w populacji kobiet w okresie menopauzy. Głównym czynnikiem sprzyjającym ujawnieniu się zespołu metabolicznego jest nadmiernie nagromadzona tkanka tłuszczowa trzewna20. Z tego względu zespół metaboliczny rozpoznajemy, gdy otyłości trzewnej towarzyszą co najmniej dwie inne nieprawidłowości metaboliczne, tj. poziom triacylogliceroli we krwi równy bądź wyższy niż 150 mg/dl (lub leczenie dyslipidemii), stężenie cholesterolu frakcji HDL we krwi u kobiet niższe niż 50 mg/dl, natomiast u mężczyzn niższe niż 40 mg/dl, ciśnienie tętnicze równe bą...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Naturoterapia w praktyce" w roku + wydania specjalne
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły i filmy
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy