Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie w jednostkach chorobowych

28 lutego 2018

NR 4 (Grudzień 2017)

Bartoneloza: tajemnica rozwikłana

0 504

Trudno oprzeć się wrażeniu, że wyrastająca ponad granice gatunków miłość człowieka do psa lub kota sprzyja rozprzestrzenianiu się chorób zakaźnych. Choć już od dłuższego czasu podejrzewano istnienie takiego związku, dopiero w 2014 roku naukowcy z University of Liverpool opublikowali sprawozdanie z badań dotyczących zwierząt domowych jako ważnego ogniwa w przenoszeniu zoonoz. Według uczonych, liczba pasożytów i patogenów dzielona przez ludzi i zwierzęta związana jest z tym, od jak dawna są one udomowione.

Z tego artykułu dowiesz się:

  • Jakie objawy świadczą o zarażeniu bartonellą?
  • Dlaczego bartoneloza jest trudna do zdiagnozowania?
  • Jakie leczenie powinni zastosować chorzy?

 

Można więc zapewne uznać za dowiedzione, że choroby odzwierzęce są współdzielone w ten sposób od tysięcy lat. Mimo to o frenetycznej miłości ludzi do zwierząt może zaświadczyć każdy właściciel psa i kota; miłości, która nierzadko zaślepia tak, że przyjmowane do ludzkiej wspólnoty zwierzę jest traktowane jak człowiek w przebraniu psa czy kota. 

Bliski kontakt z tymi najstarszymi towarzyszami człowieka pozostaje więc nie bez znaczenia. Psy i koty odgrywają najważniejszą̨ rolę w epidemiologii bartoneloz wśród ludzi. Dobitnie wskazuje to dorobek naukowy weterynarza E. Breitschwerdta, który od ponad 30 lat prowadzi prace badawcze nad bartonelozą wśród udomowionych czworonogów, a od niedawna również wśród osobników dwunożnych. Prawdopodobnym katalizatorem do zmiany obszaru badawczego stała się konferencja weterynaryjna traktująca o bartonelozach u psów. Breitschwerdta wielokrotnie zaczepiało gremium weterynarzy, od lat poszukujących diagnozy swoich dolegliwości – o dziwo – zaskakująco zbieżnych z obrazem klinicznym psów chorujących na ową zoonozę. Owocem ożywionych dyskusji były późniejsze badania na 114 lekarzach weterynarii. 33 z nich okazało się nosicielami DNA bakterii.

Brzmi to paskudnie (i takie jest)

O ile pośród wirusów odgrywających rolę obligatoryjnych pasożytów wewnątrzkomórkowych najbardziej znany pozostaje wirus Epsteina-Barr, o tyle prawdziwym celebrytą wśród bakterii lokujących się w komórkach jest Bartonella. Bartonelle chętnie podróżują wewnątrz czerwonych krwinek, komórek śródbłonka i makrofagów, w tym komórek dendrytycznych w mózgu. Jako że patogen zdolny jest uniknąć mechanizmów obronnych gospodarza (żeby była jasność – gospodarzami jesteśmy my), nic dziwnego, że jego ciało po pewnym czasie staje się ofiarą wielkoskalowanej inwazji.

Jak się zarażamy, czyli siewcy w krainie epidemiologii

Ludzie i zwierzęta zarażają się przez kontakty bezpośrednie lub za pośrednictwem stawonogów krwiopijnych, odgrywających rolę siewców zarazka – kleszczy, wszy ludzkich, pcheł i ich odchodów, roztoczy oraz muchówek wyposażonych w kłująco-ssący aparat gębowy (z reguły przedstawicieli rodziny narzępikowatych, bąkowatych i kuczmanowatych). Podobnie rzecz się ma w przypadku rodziny komarowatych, do której należy powszechnie występujący w Polsce komar widliszek. Na bartonelozę narażeni są zwłaszcza pracownicy schronisk dla zwierząt i weterynarze, w następstwie przypadkowego ukłucia skażoną igłą i dzielące się nią osoby uzależnione od narkotyków stosowanych dożylnie. Analogicznie jak Borrelia i Babesia, Bartonella może być przenoszona na płód. W tej sytuacji źródłem zakażenia jest matka. Znane są także przypadki zakażeń zarówno zwierzęcia, jak i człowieka w wyniku (często zbytecznych) przetoczeń krwi.

 

Bartonelle chętnie podróżują wewnątrz czerwonych krwinek, komórek śródbłonka i makrofagów, w tym komórek dendrytycznych w mózgu.

 

Nic dziwnego, że bakteria rozprzestrzenia się łatwo między psami i kotami. Każdy, kto żyje z tymi zwierzętami, może wiele powiedzieć o ich instynkcie zabawy. Ale co, jeśli nadmiar energii obróci się w walkę? Cóż, kocie starcia, zwłaszcza między obcymi przedstawicielami gatunku, należą do ich niezbędnego repertuaru zachowań. Dlatego do większości infekcji dochodzi w trakcie pojedynków, wskutek pokąsania i podrapania przez zakażone koty. W przypadku kocurów i kotek niewychodzących i niewalczących ze sobą ryzyko przekazania zakażenia teoretycznie jest niewielkie. Tak czy owak, te ewolucyjne zachowania pomagają rozstrzygnąć kwestię, czy nasi czworonożni przyjaciele mogą przenosić bakterie na ludzi. Mogą, zresztą w taki sam sposób, w jaki przekazują patogen między sobą – w wyniku zadrapania lub ugryzienia, gdyż Bartonella zasadniczo występuje u zakażonego zwierzęcia w miazdze jego zębów, ślinie i łożysku pazurów. Również psy i koty, które wyraźnie nie chcą narażać się na szwank, nadal stanowią pewien stopień ryzyka dla swoich właścicieli. Przemawia za tym kolejna silna przesłanka: czworonogi uchodzą za smaczny kąsek dla pcheł i innych krwiopijnych stawonogów, potencjalnych przenosicieli zarazka. A ponieważ bartoneloza wśród zwierząt niejednokrotnie przebiega bezobjawowo, wygląda na to, że w ogólnym rozrachunku czworonogi są górą. Według Breitschwerdta, gdybyśmy poddali badaniu wszystkie bezpańskie koty wzdłuż wybrzeży Karoliny Północnej, trzy czwarte z nich reagowałoby serologicznie w mianie świadczącym o zakażeniu. Badania wskazują, że połowa wszystkich kotów jest naturalnie zakażonych Bartonellą – aż 80% dzikich kotów i blisko 40% kotów domowych. Trzeba zatem przyjąć, że zagrożenie bartonelozą jest mocno niedocenione.

 

 

Co dolega choremu?

Chorzy, u których zdiagnozowano bartonelozę, często – tak jak pacjenci z boreliozą – przypominają sobie grypopodobną chorobę, po której już nigdy nie odzyskali w pełni zdrowia. Skarżą się na bóle kończyn dolnych, które dotkliwie odczuwalne są zwłaszcza o poranku, bóle ze strony górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, bóle głowy, bóle gardła, bóle kości, stawów i mięśni. Wielu z nich wykazuje klasyczny dermatologiczny przejaw bartonelozy – nieregularne obszary skóry widoczne jako pasma, prążki lub linie, które zazwyczaj pojawiają się na brzuchu, piersiach, barkach i bokach. Co ciekawe, chorzy mylą je z rozstępami w wyniku szybkiej utraty wagi. Innym przejawem choroby są właściwie każdego rozmiaru wykwity skórne lub bolesne guzki podskórne. Owe ziarniaki mogą występować zarówno w wątrobie (peliosis hepatis), jak i w śledzionie (peliosis splenitis) i objawiać się niepokojącym powiększeniem tych narządów w obrazie USG. 

W rzeczywistości nie jest to pełna lista objawów. Gdyby tak było, owa lista zawierałaby co najmniej kilkadziesiąt pozycji, związanych tylko, dajmy na to, z powikłaniami okulistycznymi. A symptomy neurologiczne? Kardiologiczne? Psychiatryczne? Pani obfitości już podziękujemy. Niemniej jednak warto przyjrzeć się niektórym, starannie zestawionym przez dr. J. Schallera, objawom, które – jak podkreśla – chorzy prezentują w zdecydowanie różnym stopniu nasilenia, a w zależności od obszarów dotkniętych zakażeniem u każdego chorego występuje bardzo indywidualna konstelacja objawów. Toteż organizm osobnika zakażonego może manifestować chorobę poprzez powikłania okulistyczne – zapalenie spojówek, zapalenie nadtwardówki, zapalenie naczyniówki lub tęczówki oka, obrzęk nerwu wzrokowego (papilledema), makulopatię, nagłą zmianę wizji, a także trwałe uszkodzenie wzroku; neurologiczne: zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, niedowład spastyczny, napady drgawkowe (niekiedy z niedowładami), zespół móżdżkowy, zaburzenia ruchowe. W ogóle literatura traktuje o Bartonelli głównie jak o przyczynie chorób neurologicznych. Choroby psychiatryczne, które wywołuje, praktycznie nie są brane pod uwagę. „To zdumiewające, ponieważ większość chorych prezentuje pewne charakterystyczne zmiany poznawcze” – zwraca uwagę Schaller. Zresztą obecność objawów psychiatrycznych wywoływanych przez bakterie z rodzaju Bartonella nie powinna być zaskakująca. Wszak zakażenie związane jest z zajęciem czerwonych krwinek, co pozwala tym małym drapieżcom dostać się do układu naczyniowego mózgu, a zainfekowanym komórkom penetrować jego tkanki. Dlatego klasycznym przejawem bartonelozy są symptomy natury psychoemocjonalnej: wzmożona drażliwość, labilność emocjonalna, splątanie, niepokój, gniew, płaczliwość, myśli lub zachowania obsesyjno-kompulsywne, wściekłość, ataki paniki, myśli samobójcze lub niekiedy ciężka, niereagująca na antydepresanty depresja.

Aby zapewnić nam swoje towarzystwo, Bartonella ochoczo zasiedla tkanki dobrze unaczynione, takie jak zastawki serca. Zapalenie mięśnia sercowego z zajęciem zastawki zwykle jest wykrywane za późno i częstokroć prowadzi do zabiegu jej wymiany. Zresztą uszkodzenie zastawek, skutkujące niejednokrotnie ich niedomykalnością bądź zwężeniem, to cecha niemalże sztandarowa bartonelozy. W niedawno przeprowadzonym badaniu na zdrowych kalifornijskich kojotach DNA Bartonella znaleziono w zastawkach serca 17% badanych ssaków. Bakteryjne DNA zostało preferencyjnie namnożone z zastawki aortalnej, której zajęcie zarówno u ludzi, jak i u psowatych z reguły skutkuje zapaleniem wsierdzia. Mogłoby się wydawać, że zapalenie wsierdzia jest patologią przebiegającą miejscowo, jednak tak naprawdę jest schorzeniem ogólnoustrojowym. Dzieje się tak dlatego, że Bartonella kolonizująca zastawki serca potrafi uwalniać się do krwiobiegu, powodować groźne zatory oraz zakażać inne narządy organizmu. Dlatego inne skrajne powikłania kardiologiczne najczęściej obejmują: zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej, zapalenie osierdzia, zawał serca i dorzut zawału serca (powiększenie obszaru martwicy mięśnia sercowego o nową tkankę martwiczą) oraz kardiomegalię, czyli powiększenia serca. Do objawów alarmowych z całą pewnością należy niewiązane z atakami paniki nierówne bicie serca.

Konieczność leczenia kanałowego nie bierze się z przypadku. Również kawitacje szczęki, czyli obszary niegojącej się kości i oporne na standardowe leczenie infekcje kości szczęki, mogą być przyczyną bartonelozy. Specjalizujący się w endodoncji współpracownik dr. R. Mozayenii – przodującego specjalisty w leczeniu bartoneloz, cenionego kooperanta i serdecznego kolegi Breitschwerdta – zwraca uwagę, że w endodontycznej literaturze naukowej Bartonella jest wielokrotnie wyróżnianym czynnikiem, powodującym na przykład tworzenie się torbieli zębowych. Owe torbiele mogą prowadzić do chronicznych, trudnych do rozpoznania bólów głowy i twarzy. Zresztą częsta konieczność leczenia kanałowego może być jedną z manifestacji zakażenia naczyń krwionośnych, w którego przebiegu zaburzeniu ulega przepływ krwi w małych naczyniach krwionośnych, które doprowadzając krew do miazgi zęba, utrzymują go przy życiu.

Zasadniczo zmiany w mikrokrążeniu nie prowadzą do niczego dobrego. Głównie dlatego, że w zależności od lokalizacji blokady przepływu krwi chory może doznawać fluktuacji objawów. Na przykład klasyczny przejaw bartonelozy – poranne apogeum bólu podeszwy stóp – w odpowiedzi na siłę nacisku równą ciężarowi ciała wiąże się z urazem naczyń krwionośnych na poziomie stopy. Bóle stóp w bartonelozie to nie byle co. A potęgowane zakażeniem dodatkowo nabierają rangi nieproporcjonalnie dużych w swoim nasileniu.

Niedola diagnostyki

Diagnostyka bartonelozy jest bardzo niedoskonała; hodowla bakterii przysparza całkiem niemałych problemów, wszak Bartonella to bakteria wymagająca – nie rośnie na standardowych podłożach i w związku z tym często (częściej, niż się przypuszcza) powoduje infekcje, które diagnostycznie określa się jako „ujemne”. Równie problematyczne są dostępne na polskim rynku komercyjne testy. W badaniu wykonanym metodą immunofluorescencji pośredniej (IFF) zwykle poszukuje się przeciwciał IgG oraz IgM przeciw Bartonella henselae i Bartonella quintana, ale błędem jest stosowanie owego testu jako testu przesiewowego. Po pierwsze, metoda IFF skupia się na wykrywaniu przeciwciał przeciw małemu podzbiorowi gatunków Bartonella. Po drugie, możliwe są potencjalne reakcje krzyżowe z innymi mikrobami. Po trzecie, badanie, które opiera się na odpowiedzi immunologicznej, nie jest badaniem czułym, gdyż bronią, jaką dysponuje bartonelozowy mikrob, jest zdolność do unikania odpowiedzi ze strony układu odpornościowego gospodarza. Żeby było jeszcze weselej, przypuszcza się, że dotychczas opisana strategia wcale nie wyczerpuje repertuaru małego intruza i że w jego zbrojowni musi kryć się coś jeszcze, coś, co tłumaczyłoby, dlaczego tak trudno potwierdzić diagnozę.

 

Bartoneloza wymaga leczenia skojarzonego, wymierzonej w bakterie kilkumiesięcznej terapii agresywnej, pulsowej i rotacyjnej. Interwencja farmakologiczna jest niezbędna w przypadku zaawansowanych powikłań bartonelozy, jednak ma zastosowanie także u pacjentów „stabilnych”.

 

A co z metodą ELISA? Cóż, w niektórych laboratoriach za pomocą owej metody możemy wykryć przeciwciała IgG i ich miano przeciw antygenom aż sześciu gatunków Bartonella. Szkopuł w tym, że jako metoda przesiewowa test ELISA nie sprawdza się. Wiadomo bowiem, że wyniki często są fałszywie negatywne, co odsuwa rozpoznanie zakażenia. Według osobistych statystyk dr. R. Horowitza, wyniki testów ELISA wychodzą pozytywne u mniej niż połowy pacjentów, u których na podstawie badania metodą fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH) stwierdza się boreliozę z Lyme i związaną z nią bartonelozę.

Wykorzystując technikę łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR), możemy wykryć obecność lub oznaczyć ilość kopii DNA Bartonella we krwi, w płynach z jam ciała i tkankach. Owe tkanki mogą być wycinkiem z wątroby, serca, węzła chłonnego czy dowolnego innego narządu, z którego potem będzie można wyczytać coś wartościowego. Mogłoby się wydawać, że skoro metoda PCR nie wymaga identyfikacji morfologicznej, to jest techniką znakomitą. Tymczasem testy te zostały zaprojektowane tak, aby móc wykryć DNA jedynie dwóch gatunków Bartonella. Oznacza to, że jeżeli chorego uczepi się gatunek bakterii inny niż badany, nie ma co liczyć na poprawną diagnozę.

Nawet najbardziej czułe metody wykrywania DNA w próbkach niosą za sobą ryzyko fałszywie ujemnych wyników badań. Tym bardziej, jeśli chodzi o bakterie Bartonella, uzyskane ujemne wyniki badań nierzadko są powodem zarówno całkowitego braku fragmentów bakteryjnego DNA, jak i niskiej ich zawartości, poniżej poziomu wykrywalności stosowanej metody PCR.

Wychodzi na to, że dni większości testów komercyjnych z polecenia lekarzy rzekomo stroskanych o chorych są policzone. Przynajmniej na Zachodzie. Tam stanowią one starą, odłożoną do lamusa historię, jak te rutynowo stosowane badania konwencjonalnymi metodami ELISA, IFA i PCR pod względem ekonomicznym, praktycznym, etycznym i racjonalnym są najlepszym wyborem diagnostycznym. Owa historia, bynajmniej jeszcze nie w Polsce, wpisuje się w długą listę zmian, które diagnostykę bartonelozy uczynią niechybnie przyspieszonym procesem, pozwalającym zmniejszyć odsetek ludzi błędnie „odsianych”. Z tego powodu nie trzeba chyba wspominać, że na Zachodzie chorzy mają dostęp do dużo lepszych badań, metodami FISH i ePCR, które rzeczywiście święcą triumfy; otwierają drzwi do znacznie szerszego pola manewru, przy okazji nie szczędzą dyskusji, która toczy się w środowisku członków organizacji ILADS (The International Lyme and Associated Diseases Society) już od jakiegoś czasu, a i do Polski zapewne szybko przywędruje. O ile już nie przywędrowała, jednak różnica polega na tym, że na Zachodzie o problemie dyskutuje się codziennie, a u nas, jeśli ktokolwiek, to tylko w kuluarach pomiędzy pacjentami. Cóż jednak – tak czy inaczej owe techniki umożliwiają prawidłowe rozpoznanie inwazji z bardzo wysokim prawdopodobieństwem. Zwłaszcza ePCR daje najlepsze efekty izolacji. Taką izolację uzyskuje się dzięki zastosowaniu podłoża BAPGM (Bartonella Alpha Proteobacteria Growth Medium) z następową identyfikacją bakterii nader czułym testem PCR. Takie podłoże zapewnia optymalne warunki do wzrostu Bartonella do poziomu wykrywalności, co w przypadku technik konwencjonalnych nie jest takie znowuż oczywiste.

Ten duet się nie lubi

Najistotniejszy zwrot, moment, w którym pojmujemy nagle, że do tej pory boreliozę medycy rozumieli źle, sprowadza się do towarzyszącej owej infekcji bartonelozy. Jak piszą autorzy, dolegliwości chorych na boreliozę z reguły nakładają się i potęgują wzajemnie, gdy pacjent zainfekowany jest patogenami współwystępującymi, a tak się składa, że boreliozie z reguły towarzyszą niesławne bakterie i pierwotniaki. W ogóle większość lekarzy łapie się za głowę, gdy stan pacjenta nie poprawia się w toku boreliozowej terapii. Tymczasem nie poprawia się, ponieważ klinicyści agresywne leczenie kierują nie tam, gdzie trzeba. „Zmiatają pod dywan bakterie Bartonella, pierwotniaki Babesia i podobne do nich bliżej nieznane Protomyxzoa rheumatica, by poświęcić uwagę krętkom Borrelia burgdorferi, czynnikowi sprawczemu boreliozy z Lyme” – hipotetyzuje Mozayenii. W feerii dowodów, na które badacze niszczący paradygmaty i zmieniający podwaliny wiedzy o chorobach wektorowych zwracają uwagę, znajduje się jeden dość kluczowy: Bartonella upośledza układ odpornościowy, co usposabia do przewlekania się infekcji boreliami i podatności na zakażenia oportunistyczne.

Leczenie — kolejny element układanki

Podsumowując to, co czytaliśmy do tej pory: tak wygląda, w uproszczeniu i zarysie, ekosystem wyrosły wokół bartonelozy. Obraz owej jednostki chorobowej, jaki wyłania się z powyższego, może być niepokojący, jednak wskazuje możliwe kierunki terapii. Przede wszystkim uświadamia, że bartoneloza wymaga leczenia skojarzonego; wymierzonej w bakterie kilkumiesięcznej terapii agresywnej, pulsowej i rotacyjnej. Interwencja farmakologiczna jest niezbędna w przypadku zaawansowanych powikłań bartonelozy, jednak ma zastosowanie także u pacjentów „stabilnych”.
U pacjentów opornych na leczenie, doświadczających uporczywych nawrotów, z towarzyszącymi koinfekcjami lub obarczonych licznymi schorzeniami współistniejącymi, preferowaną strategią nie jest podwójna, a potrójna, nierzadko poczwórna terapia z uwzględnieniem dożylnego ceftriaksonu lub gentamycyny. Warto spytać, po co nam tyle rodzajów antybiotyków, skoro poniektórzy wciąż stosują starą, poczciwą, wygodną dla chorego monoterapię. Otóż sprawa nie jest taka prosta. Zasadniczo Bartonella jest patogenem wewnątrzkomórkowym. Czasami jednak do działania przechodzi poza komórką i tam przejmuje dowodzenie. Nie ma żadnych wątpliwości: w takich okolicznościach antybiotyki, które charakteryzują się penetracją do wnętrza komórek, nie wchodzą w grę. To znaczy wchodzą, jednakże nie w pojedynkę. Dlatego oprócz makrolidów, tetracyklin i ryfamycyn rekomenduje się równoczesne wdrożenie cefalosporyn, które traktują postacie zewnątrzkomórkowe wyjątkowo bezlitośnie. Długoterminowa, co najmniej sześciomiesięczna terapia pulsowa, skojarzona i z rotacją – zwykle rifampicyną w skojarzeniu z doksycykliną lub azytromycyną – na ogół działa lepiej niż terapia krótkotrwała, zapewnia efekt synergiczny, zapobiega nabywaniu przez bakterie oporności i minimalizuje działania niepożądane. Ale objawy i powikłania bartonelozy obserwowane są również w przebiegu innych chorób infekcyjnych. Przykładem takiego sta...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Naturoterapia w praktyce" w roku + wydania specjalne
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły i filmy
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy